Articoli Oftalmologia - P&R Public
Anno 4, Trimestre 2
28.04.2014
VALIDITA’ MEDICO LEGALE DELLA VALUTAZIONE CORNEALE MEDIANTE PENTACAM IN SOGGETTI AFFETTI DA CHERATOCONO INIZIALE E CANDIDATI ALLA CHIRURGIA REFRATTIVA
 
 
Salducci M

Autori   [Indice]

Salducci M1

Dirigente Ambulatorio di Oftalmologia Legale dell’ “Università La Sapienza” di Roma


Citation: Salducci M. Validita’ medico legale della valutazione corneale mediante pentacam in soggetti affetti da cheratocono iniziale e candidati alla chirurgia refrattiva. Prevent Res, published on line 28 Apr. 2014, P&R Public 68.
Available from: http://www.preventionandresearch.com/


doi: 10.7362/2240-2594.157.2014

Abstract   [Indice]

L’Autore, dopo una breve disamina sulle basi teoriche della metodica, effettuava una valutazione clinico-statistica evidenziando aspetti sensibili in tema di risarcibilità medico legale del danno iatrogeno.

Parole chiave: chirurgia refrattiva, pentacam, cheratocono

Introduzione   [Indice]

La Pentacam (Oculus) rappresenta attualmente l'unico sistema utilizzato in Oftalmologia basato su una telecamera rotante, che permette un'analisi del segmento anteriore oculare per la diagnostica relativa alla chirurgia refrattiva, per la cataratta e per la stadiazione dei vari glaucomi.
L’analisi topografica delle superfici anteriore e posteriore della cornea è basata sulla misurazione dei dati sull’intera superficie corneale. La rappresentazione topografica colorata permette una valutazione iniziale della cornea così come avviene nella topografia tradizionale. La comparazione fra differenti mappe permette confronti e controlli prima e dopo gli interventi di chirurgia refrattiva. Oltre ad essere una indagine essenziale per lo studio e la ricerca di patologie corneali (cheratocono), questo strumento si rivela di grande utilità perché consente l’analisi 3D della camera anteriore con misurazione dell’ampiezza dell’angolo irido-corneale, dell’altezza e del volume della camera anteriore, e dello spessore corneale (pachimetria) utili anche nello studio e nella diagnosi del glaucoma (1). 
L’esame con il Pentacam permette di effettuare un campionamento dell’intera superficie corneale ottenendo così delle immagini ad alta risoluzione (2).
Per la topografia, a differenza del sistema del disco di Placido, il Pentacam misura 25000 punti per ogni scansione radiale includendo anche il centro della cornea.
Inoltre è dotato del sistema Scheimpflug, che fornisce il metodo migliore per l’analisi della camera anteriore, utile questo sia per interventi di cataratta, refrattivi e per uno screening oftalmologico generale.
Infatti il sistema Pentacam utilizza due telecamere, di cui quella centrale è utilizzata per il monitoraggio della fissazione e la misurazione pupillare, mentre quella rotante definita anche telecamera rotante di Scheimpflug fornisce da 25 a 50 immagini in un tempo inferiore ai due secondi (3-6).
Il sistema rotante Pentacam rispetto ad altri strumenti similari offre importanti vantaggi, in quanto misura lo spessore corneale punto per punto che, assieme alla sua estrema rapidità di esecuzione garantiscono una elevata riproducibilità e ripetibilità dell’esame.
Anche se il Pentacam è stato progettato soprattutto con funzione di topografo delle superfici corneali anteriore e posteriore, questo fornisce anche un programma completo di pachimetria, analisi della densità della cataratta e misurazione della profondità della camera anteriore, utilizzando i calcoli Polinomiali di Zernicke (4-7).
Il cheratocono è una patologia genetica progressiva, spesso bilaterale, caratterizzata da incremento di curvatura corneale e assottigliamento della stessa, che porta la cornea ad assumere una forma irregolarmente conica (5).
Epidemiologia:
• Considerata una malattia rara ma è la causa più frequente di trapianto di cornea
• Prevalenza media 55/100000
• Incidenza 1/2000
• Età di insorgenza di solito intorno alla pubertà, progredisce e si arresta intorno ai 40 anni
• Raramente però può comparire in età più avanzata
• Di solito è bilaterale asimmetrico
• È probabilmente geneticamente correlata, di tipo AD (autosomico dominante) a penetranza incompleta
• rischio maggiore di 15-23 volte, rispetto alla popolazione generale, di contrarre la patologia con un parente di 1° grado affetto

Materiali e metodi   [Indice]

La letteratura scientifica risulta piena di articoli clinici che ci riferiscono di ectasie iatrogene post LASIK, in pazienti con esami preoperatori apparentemente normali.
Ma quanti di questi esami cosiddetti “normali” lo erano per davvero?
Infatti il mancato riconoscimento dei possibili cambiamenti della superficie posteriore corneali prima dell’intervento di chirurgia refrattiva, sono causa di numerosi contenziosi giudiziari.
Partendo da questi presupposti quindi, abbiamo osservato presso altri Centri specialistici 50 pazienti miopi elevati, con ametropia che variava da -15 a -22 diottrie sferiche, da sottoporre nel breve periodo ad un intervento LASIK di chirurgia refrattiva. 

Risultati   [Indice]

Dall’esame preoperatorio condotto con la metodica in questione, è emerso che 5 di questi pari al 10% del campione, mostravano alterazioni corneali tali da sconsigliare tale tipo di intervento di chirurgia refrattiva ma anche tutti gli altri, in quanto ad alto rischio di sviluppare complicanze post-chirurgiche quali lo sfiancamento coneale, indotto dalla loro meiopragia costituzionale rappresentata dal cheratocono in evoluzione (8). 

Discussione   [Indice]

CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI

Dalla disamina delle focalizzazioni teoriche e dalle applicazioni pratiche della metodica diagnostica oggetto del presente studio, appare chiaro che se questa fosse applicata di routine nella valutazione di tutti i pazienti candidati ad interventi di chirurgia refrattiva, molti contenziosi si potrebbero evitare (9).

Conclusioni   [Indice]

Lo sviluppo del sistema Pentacam rappresenta senz’altro un passo in avanti nell’analisi corneale computerizzata, in fase preoperatoria, in quanto un’accurata valutazione anche della superficie corneale posteriore ed una pachimetria sicuramente ci forniranno delle valutazioni preoperatorie migliori e più complete (10).
Questo ovviamente risulta maggiormente importante nel caso di paziente affetti da cheratocono.

Bibliografia   [Indice]

 
1. Bae GH, Kim JR, Kim CH, et al.  Corneal topographic and tomographic analysis of fellow eyes in unilateral keratoconus patients using Pentacam. Am J Ophthalmol 2014; 157 (1): 103-109.
2. Rubinfeld RS, Littner R, Trattler WB, et al. Pentacam HR criteria for curvature change in keratoconus and postoperative LASIK ectasia. J Refract Surg 2013; 29 (10): 666.
3. Salouti R, Nowroozzadeh MH, Zamani M, et al. Comparison of Horizontal corneal diameter measurements using the Orbscan IIz and Pentacam HR systems. Cornea 2013; 32 (11): 1460-4.
4. Gilani F, Cortese M, Ambrósio RR Jr, et al. Comprehensive anterior segment normal values generated by rotating Scheimpflug tomography. J Cataract Refract Surg 2013; 39 (11): 1707-12.
5. Hashemi M, Falavarjani KG, Aghai GH, et al. Anterior segment study with the Pentacam Scheimpflug camera in refractive surgery candidates. Middle East Afr J Ophthalmol 2013; 20 (3): 212-6.
6. Ramos IC, Correa R, Guerra FP, et al. Variability of subjective classifications of corneal topography maps from LASIK candidates. J Refract Surg 2013; 29 (11): 770-5.
7. Zhu X, Lu Y. Detection and influencing factors of capsular bag distention syndrome after cataract surgery using the Pentacam Scheimpflug system. Am J Ophthalmol 2013; 156 (6): 1134-1140.
8. Salducci M. Considerazioni medico legali sulla normativa attualmente vigente in Italia per il diritto all’indennità di accompagnamento con particolare riferimento agli ipovedenti. Prevent Res 2012; 2 (1): 10-18.
9. Salducci M, Nozioni di diritto e di medicina legale ad uso degli esercenti le professioni sanitarie. Edizioni CEDIS, Roma, 2003.
10. Salducci M, Oliva G, Perri F, et al.  (2012). Indagine  preliminare  sulle  possibili alterazioni  della  pressione intraoculare in soggetti esposti ad inquinamento atmosferico da particelle ultrafini. Available from: http://www.preventionandresearch.com/indagine-preliminare-sulle-possibili-alterazioni-della-pressione-intraoculare-in-soggetti-esposti-ad-inquinamento-atmosferico-da-particelle-ultrafini.html

Autore di riferimento   [Indice]

Mauro Salducci
Dipartimento di Organi di Senso, “Sapienza” Università di Roma
e-mail: info@preventionandresearch.com

Download full text: