International Open Access Journal of Prevention and Research in Medicine
Director Prof. Francesco Tomei

Introduzione: L'introduzione della tecnica laparoscopia (TL) sta cambiando l’approccio chirurgico del cancro del retto (CR) ma, per il momento, solo una minoranza di CR sono trattati con TL. La chirurgia open (CO) è da alcuni considerata una procedura destinata ad estinguersi. Molte domande riguardanti i veri vantaggi della suddetta nuova tecnica rimangono fino ad ora senza risposta.
 
Obiettivi: Lo scopo di questo studio era di confrontare i risultati a breve termine delle metanalisi e delle più ampie casistiche ottenute mediante TL con i risultati di un nostro protocollo prospettico che comprendesse tutte i CR consecutivi trattati con CO.
 
Metodi: Tutti i pazienti trattati per CR sono stati considerati per l’arruolamento in un protocollo prospettico i cui criteri di inclusione erano la resezione elettiva a cielo aperto senza stomia di protezione includendo i casi trattati con terapia neoadiuvante, TME ed un’anastomosi bassa e ultrabassa. I criteri di esclusione erano: l'intervento chirurgico d'urgenza, anelli stapler incompleti e un test idropneumatico positivo.
Morbilità, mortalità e la necessità di una stomia derivativa erano i parametri considerati per il confronto.
 
Risultati: Tra il 1989 e il 2011, 323 pazienti sono stati inclusi nel protocollo. Abbiamo avuto un tasso di morbilità del 20.6% e un tasso di mortalità dello 0.65%. Ventidue pazienti hanno sviluppato una fistola anastomotica (6.8%). Di questi, solo 9 (2.8% su 323 pazienti) hanno richiesto una stomia derivativa.
 
Conclusioni: Nella nostra esperienza la CO ha ottenuto risultati simili alla TL considerando i tassi di morbilità e mortalità. La necessità di una stomia derivativa in CO è inferiore a quella riportata con TL, sebbene la reale incidenza di una stomia derivativa nella chirurgia mini-invasiva non sia completamente valutata in letteratura.

La chirurgia open (CO),  attualmente la più utilizzata nel trattamento chirurgico del cancro del retto (CR), viene considerata sempre di più una tecnica antica e, nei prossimi anni, potrebbe essere considerata addirittura obsoleta. La resezione laparoscopica (RL) , invece, ha guadagnato  crescente popolarità in questo ultimo decennio (1). Al momento non sono ancora disponibili dati circa le percentuali di utilizzo RL sul totale degli interventi chirurgici eseguiti per CR. E’ possibile comunque supporre che solo una minoranza di pazienti con CR vengano trattati con questa tecnica, nonostante l’introduzione della RL sia avvenuta già da molti anni. Molte sono le possibili ragioni che possono giustificare il ridotto impiego della RL per il  CR.

La maggior parte dei dati pubblicati, riguardanti il confronto tra RL e OS, suggerisce una superiorità della prima tecnica considerando i risultati a breve termine (2). Tuttavia questi dati non valutano sufficientemente  il tasso di impiego della stomia derivativa (SD). Il tasso di SD dovrebbe invece essere un parametro fondamentale nel valutare i risultati a breve termine di una procedura chirurgica per CR: una stomia può essere causa di morbilità e la sua chiusura con ricanalizzazione non è una procedura di minore entità, essendo gravata da morbilità e mortalità (3). La stomia può inoltre andare incontro a stenosi, in particolare per le anastomosi meccaniche ed indubbiamente la presenza di una stomia peggiora la qualità di vita dei pazienti. D'altra parte la sua presenza riduce l'impatto clinico di una eventuale fistola anastomotica, abbassando potenzialmente morbilità e mortalità. Questa è la ragione per cui la maggior parte degli autori suggerisce un largo uso della SD, in particolare nelle anastomosi ad alto rischio.
L’obiettivo di questo studio, confrontando i risultati a breve termine tra la CO e RL, è stato quello di analizzare la reale necessità di una stomia derivativa in tutti i pazienti operati per CR, e di capire quale fosse l'impatto sulla morbilità e mortalità omettendo una stomia derivativa.
 

Il nostro studio prospettico, iniziato nel gennaio 1989, includeva tutti i pazienti trattati fino alla fine di giugno 2011. Sono stati inclusi tutti i pazienti con CR (adenocarcinoma tra i 18 cm dal margine anale e la linea pettinata), da sottoporre a resezione anteriore del retto in elezione, compresi quelli trattati con total mesorectal excision (TME), terapia neoadiuvante ed anastomosi basse ed ultrabasse. Dal 1997 a tutti i pazienti T3-T4 e/o N1, stadiati mediante TC, ecografia endoluminale o RM con bobina endorettale, veniva suggerita una terapia neoadiuvante. Mediante laparotomia mediana veniva effettuata una completa mobilitazione della flessura colica sinistra, con legatura della arteria mesenterica inferiore a circa 2 cm dalla sua origine o dopo l'origine dell'arteria colica di sinistra. Una anastomosi meccanica  termino-terminale veniva eseguita  nella maggior parte dei casi, riservando una doppia anastomosi meccanica (sec. Knight-Griffen) per le anastomosi ultra basse. Un tubo di drenaggio retroanastomotico veniva posizionato in tutti i pazienti. Abbiamo eseguito una accurata ri-peritoneizzazione con una extra-peritoneizzazione delle anastomosi. Dal 1997 è stata utilizzata una TME nerve-sparing per tutti i cancri del medio e basso retto e nei T3-T4 del terzo superiore. La stomia derivativa è stata omessa in tutti i pazienti. Una fistola o deiscenza anastomotica era sospettata in presenza di dolore pelvico e/o perineale, febbre, leucocitosi e liquido fecaloide nel drenaggio. La fistola veniva confermata mediante un clisma opaco o mediante endoscopia.

Abbiamo definito una deiscenza “maggiore” quando c’erano segni di reazione peritoneale e sepsi, indipendentemente dal diametro della fistola. Quando una deiscenza maggiore veniva diagnosticata, si procedeva in poche ore ad una colostomia sul trasverso. Casi clinici meno gravi sono stati definiti come deiscenze minori, ed è stata utilizzata una strategia "wait and see".

Su 346 pazienti operati per CR tra gennaio 1989 e giugno 2011, 323 (93.7%) soddisfacevano i criteri di inclusione del nostro protocollo. Abbiamo avuto 167 maschi e 156 femmine di età compresa tra 33 e 89 anni (età media: 63.8 anni). In 102 pazienti (31.6%) il tumore era situato nel terzo superiore del retto, in 139 (43%) nel terzo medio e 82 (25.4%) nel terzo inferiore. Gli altri 120 (37.2%) sono stati trattati con resezione anteriore del retto tradizionale, 198 (61.3%) con resezione anteriore del retto e TME nerve sparing ed i restanti 5 (1.5%) con amputazione addominoperineale. In 54 pazienti è stata eseguita un’anastomosi intrasfinterica (16.7%). Ottantotto (27.2%) sono stati sottoposti a terapia neoadiuvante. Due pazienti (0.65%) sono morti nel post-operatorio e complicanze post-operatorie maggiori si sono presentate in 63 pazienti (20.6%). Ventidue pazienti (6.8%) hanno sviluppato una deiscenza anastomotica. Nove di questi (2.3% su 323 pazienti) sono stati definiti come deiscenza maggiore secondo i criteri sopra menzionati. Due dei pazienti con una deiscenza maggiore erano state sottoposti a resezione anteriore tradizionale (2/120 = 1.7%), e quattro erano stati sottoposti a TME (4/198 = 2%) con doppia anastomosi meccanica in tre di loro (3/89 = 3.4%). Tre avevano ricevuto la terapia neoadiuvante (3/88 = 3.4%). Tutti questi nove pazienti con deiscenze maggiori sono stati sottoposti al confezionamento di una colostomia secondaria entro poche ore dalla comparsa dei sintomi clinici. Otto di questi 9 pazienti sono stati dimessi entro 15 giorni dalla colostomia, dopo la rimozione del tubo di drenaggio e l'interruzione della terapia antibiotica. Dopo aver verificato mediante un clisma la scomparsa della fistola, la colostomia veniva  chiusa nell’arco di 4 mesi in 7 di questi pazienti (77.8%). Un paziente (11.1%) ha rifiutato la chiusura della colostomia. Un altro paziente (11.1% dei pazienti con deiscenze maggiori e lo 0.3% sui 323 pazienti) è morto 26 giorni dopo l’intervento a causa di una insufficienza multi-organo: aveva 82 anni, ASA III, diabetico e con uno stadio C sec. Dukes. Le 13 deiscenze minori (4%) sono state trattate in modo conservativo con antibiotici e nutrizione enterale, seguendo il paziente in regime ambulatoriale. Quattro di questi 13 pazienti (30.1%) hanno richiesto il posizionamento di un drenaggio percutaneo TC-guidato dell’ascesso pelvico.
 

Discussione e Conclusioni
Sono stati pubblicati molti studi randomizzati controllati ed alcuni meta-analisi riguardanti i risultati a breve e lungo termine della CO e della RL (4, 5, 6, 7, 8). In sintesi, la RL otteneva gli stessi risultati a lungo termine della CO considerando parametri oncologici e funzionali (funzioni urinarie e sessuali) (9, 10). Pertanto, la RL può essere considerata una opzione di trattamento alternativa alla CO accettabile nel trattamento del CR (8). Le differenze significative tra queste due tecniche riguardano i risultati a breve termine. I dati riguardanti l'uso di una stomia derivativa nella RL sono ancora carenti. A nostro parere, riguardo la valutazione dei risultati a breve termine, i parametri di fondamentale importanza sono mortalità, morbilità e qualità di vita del periodo post-operatorio. La presenza di una SD ha un forte impatto sulla qualità della vita, con un grande contraccolpo psicologico in questi pazienti, fondamentalmente ansiosi per la loro malattia oncologica, e che inoltre devono rapportarsi a problemi di gestione pratica della colostomia non di poco conto. Inoltre la presenza di una stomia può essere di per sé stessa causa di morbilità, la sua chiusura è gravata da morbilità e mortalità, e può predisporre ad una stenosi anastomotica, particolarmente per le anastomosi meccaniche (presumibilmente a causa della perdita temporanea della funzione plastica del transito fecale attraverso l’anastomosi). La stomia derivativa  ​​"temporanea"  può, inoltre, diventare definitiva con tassi del 12.2% (11), 19.2% (12) e 32% (13) nei diversi studi.
Le domande che  rimangono senza risposta sono le seguenti:
1) qual è l'impatto sulla mortalità e morbilità omettendo un uso sistematico di una SD (stomia primaria) e riservando il suo impiego solo nei casi con deiscenza anastomotica (stomia secondaria)?
2) in che percentuale di pazienti è realmente necessaria una stomia derivativa di protezione?
Nella nostra esperienza con la CO i tassi  di morbilità complessiva (20.6%), mortalità (0.65%) e deiscenza anastomotica (6.8%)  sono molto simili a quelli riportati in letteratura con RL (8).
Solo un decesso può essere potenzialmente dovuto alla nostra strategia di non effettuare una stomia derivativa primaria. Il paziente aveva 82 anni, ASA III, diabetico e con cancro in stadio C sec. Dukes. E’ deceduto in 26° giornata post-operatoria a causa di complicazioni respiratorie ed insufficienza cardiocircolatoria dopo aver sviluppato una deiscenza maggiore e dopo che una SD secondaria era stato eseguita. E’ ragionevole supporre che lo stato settico dovuto alla deiscenza abbia avuto un impatto rilevante sull’exitus in questo paziente ad alto rischio.
Nel complesso i tassi di morbilità e mortalità nei nostri pazienti non sono stati significativamente influenzati dall’omissione  della stomia primaria, e i nostri risultati appaiono simili alle migliori casistiche riferite all’utilizzo della RL. Nella nostra esperienza l'impiego della SD è stato ridotto al 2.8% (9 su 323 pazienti). Tale percentuale è significativamente inferiore rispetto a quelle riportate in grandi serie con la RL.
In conclusione in 314 di 323 pazienti consecutivi trattati con CO per cancro del retto è stata evitata la SD e le sue importanti implicazioni sulla qualità della vita. E’ da valutare se la nostra esperienza venga confermata in altre e più ampie casistiche.
 

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Dipartimento di Chirurgia Generale e Specialistica “Paride Stefanini”, “Sapienza” Università di Roma
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