International Open Access Journal of Prevention and Research in Medicine
Director Prof. Francesco Tomei

Introduzione: I frenuli del cavo orale sono strutture anatomiche costituite da una plica fibromucosa, che congiungono la superficie interna del labbro superiore e inferiore con la mucosa vestibolare del processo alveolare (frenuli labiali mediani e laterali) e la superficie ventrale della lingua con il pavimento della bocca (frenulo linguale).
I frenuli orali normalmente vanno incontro a modificazioni della forma, delle dimensioni e della posizione, durante i differenti stadi di crescita e di sviluppo dell’individuo. Quando presentano variazioni delle loro caratteristiche morfo-strutturali, determinando condizioni patologiche di diversa natura e gravità, tali frenuli si definiscono patologici.
 
Obiettivi: Nel presente lavoro verrà eseguita un’analisi dell’etiopatogenesi, degli elementi diagnostici e del timing dei trattamenti terapeutici nei confronti di tali quadri clinici, approfondendo le problematiche di carattere ortodontico.
 
Metodi: L’intervento dell’odontostomatologo mediante un accurato esame clinico coadiuvato da indagini radiografiche ed un inquadramento precoce del paziente, rappresentano il migliore approccio diagnostico-terapeutico.
 
Risultati: Le problematiche derivanti da un ritardato o mancato intervento nel caso dei frenuli patologici, possono determinare importanti alterazioni morfologiche e della funzionalità del paziente.
 
Discussione e Conclusioni: I complessi quadri clinici e le problematiche connesse ad anomalie dei frenuli del cavo orale, impongono una adeguata conoscenza dei processi di sviluppo dell’organismo e degli iter diagnostici, al fine di conservare l’integrità morfo-funzionale dell’apparato stomatognatico e delle strutture ed organi ad esso connessi.

I frenuli del cavo orale sono strutture anatomiche, istologicamente costituite da una plica fibromucosa, le quali congiungono la superficie interna del labbro superiore e inferiore con la mucosa vestibolare del processo alveolare (frenuli labiali mediani e laterali) e la superficie ventrale della lingua con il pavimento della bocca (frenulo linguale) (1) (Figura 1).
I frenuli labiali, inoltre, sono stati classificati in base al tipo anatomico della loro inserzione, al fine di orientare ancora meglio sia la prognosi che l’approccio terapeutico; tra queste classificazioni quella di Placek e coll. del 1974 è ancora tra le più seguite e prevede quattro tipi diversi di inserzione frenulare: mucoso, gengivale, papillare e papillare penetrante (Tabella 1).

 
Tabella 1. Frequenza dei tipi di attacco dei frenuli labiali (Placek e coll.)

Tipo di attacco       Type of attack	Frenulo superiore    Upper frenulum	Frenulo inferiore     Lower frenulum
Mucoso/ Mucosal	46,5%	92,1%
Gengivale/ Gingival	34,3%	6,5%
Papillare/ Papillary	3,1%	0,2%
Papillare penetrante/ P. penetrating	16,1%	1,2%

 
 

Le problematiche ortodontiche, per frenulo labiale patologico, si verificano più frequentemente nel mascellare superiore rispetto alla mandibola, in associazione ad un frenulo labiale ipertrofico o con un’inserzione particolarmente bassa nella fibromucosa gengivale.
Le opinioni scientifiche riguardo alla complicanza ortodontica sono varie. Molti autori affermano che non sempre la presenza di un frenulo mediano patologico è responsabile della comparsa di un diastema mediano, essendo molte le possibili cause di quest’ultimo.
Il diastema mediano è uno spazio o gap tra gli incisivi centrali superiori, esso risulta essere relativamente comune durante la dentizioni decidua e mista e generalmente si chiude dopo l’eruzione dei canini permanenti (3).
La presenza transitoria di un diastema interincisivo superiore può essere considerata fisiologica durante un determinato periodo dell’eruzione dentaria, detto “ugly-duckling stage” (stadio del brutto anatroccolo), nonostante si possa notare la presenza di un frenulo mediano anomalo.
Intorno ai 7-8 anni d’età, gli incisivi centrali permanenti si allargano fra loro distalizzandosi per la pressione esercitata, in direzione mesiale, dagli incisivi laterali non ancora erotti, sulle radici dei centrali. L’eruzione degli incisivi laterali e dei canini determina uno spostamento, in direzione mesiale, degli incisivi centrali e il diastema va incontro ad autocorrezione.
Taylor ha rilevato che un diastema interincisivo superiore è presente nel 97% dei bambini di 6 anni, ma tale percentuale si riduce spontaneamente all’ 88% a 7 anni, al 48% tra 10 e 11 anni e al 7% tra 12 ed 18 anni (4, 5, 6).
Le fibre transettali possono avere una struttura più o meno robusta, infatti, fibre transettali a struttura robusta, disposte in posizione ortogonale, all’interno della pervietà formata dalla incompleta ossificazione della sutura ossea mediana, alterano l’equilibrio fra le forze mesializzanti e distalizzanti che agiscono sull’arcata, a favore della trazione in senso distale, responsabile della persistenza del diastema mediano (7, 8). Si tratta di un fenomeno disodontogenetico che, indipendentemente dalle correlazioni eziologiche fra frenulo e diastema, richiede una diagnosi e un intervento precoce capace di ristabilire i corretti rapporti dento-parodontali e favorire così un armonico sviluppo dei mascellari (7).
Il frenulo labiale interincisivo inferiore poco difficilmente può essere causa di un diastema (9); diastema inferiore che, a differenza di quello superiore, non è una caratteristica fisiologica di crescita delle strutture anatomiche dell’arcata inferiore. È noto infatti, che il fattore eziologico primario del diastema mandibolare è la spinta esercitata dalla lingua in posizione di riposo bassa (10).

La diagnosi di frenulo labiale patologico si basa su un accurato esame clinico e su indagini radiografiche.
Per porre diagnosi di frenulo patologico ci si basa su una serie di valutazioni cliniche tra cui:
· Presenza di un frenulo ridotto in lunghezza, ipertrofico e/o di consistenza fibrosa, ad inserzione anomala e associato o meno a diastema interincisivo;
· Presenza di un moderato affollamento dentario: l’osservazione di un diastema interincisivo associato ad affollamento, cioè a sovrapposizione degli incisivi laterali o dei canini, è indice di frenulo anomalo (11);
· Blanching test positivo: se stirando il labbro si ha ischemizzazione della papilla interincisiva o retroincisiva (frenulo tectolabiale trans papillare), siamo probabilmente in presenza di un frenulo patologico (12) (Figura 3);
· Coinvolgimento del frenulo in fenomeni di distrofia dei tessuti marginali, associata all’oggettivo riscontro di un’instabilità del margine gengivale in coincidenza con la messa in tensione del frenulo rappresentano un criterio di patologia e una sufficiente indicazione al trattamento chirurgico.
Una volta completato l’esame clinico si procede con quello radiografico che si avvale ovviamente di un’ortopantomografia e di radiografie endorali iuxta-gengivali al fine di ottenere le seguenti ulteriori informazioni:
· presenza di una patologia sottostante il frenulo che potrebbe giustificare un eventuale diastema interincisivo (dente incluso, eventualmente soprannumerario, neoformazioni odontogene);
· immagine radiotrasparente a V o a U in corrispondenza del setto osseo interincisivo, interpretabile come una lacuna dovuta alla presenza di fibre transettali che assumono un decorso parallelo all’interno della sutura interincisiva (diastema permanente da frenulo tectolabiale) (12) (figura 4);
· immagine radiotrasparente a W in corrispondenza del setto interincisivo che può far supporre che l’inserzione del frenulo sia più bassa del normale (13).
Tali indagini radiografiche, oltre ad escludere altre cause di diastema interincisivo e contribuire, quindi, a operare una diagnosi differenziale, forniscono informazioni sul decorso delle fibre transettali.
Nei casi di un diastema interincisivo superiore, oltre all’evidenza clinica di un frenulo patologico, devono essere valutate diverse possibilità cliniche:
·  età dentale;
·  crescita fisiologica o anomala delle arcate dentali e dei mascellari;
·  presenza di denti soprannumerari, odontomi, cisti, neoplasie;
·  disarmonia dento-alveolare;
·  abitudini viziate.

Un frenulo viene definito patologico se presenta anomalie anatomiche che possono riguardare la lunghezza, il volume, la consistenza e la topografia d’inserzione, contribuendo all’insorgenza di condizioni patologiche che possono essere ortodontiche, parodontali, protesiche oppure funzionali. 
Al fine di impostare una corretta risoluzione terapeutica, è fondamentale un’analisi delle caratteristiche particolari e generali del paziente non solo per confermare l’indicazione al trattamento e il momento dell’intervento, ma anche per poter decidere il tipo di approccio, che può prevedere da una parte la metodica convenzionale a lama fredda, dall’altra l’utilizzo del laser.
I complessi quadri clinici, le problematiche connesse ad anomalie dei frenuli del cavo orale, impongono una adeguata conoscenza dei processi di sviluppo dell’organismo e degli iter diagnostici, al fine di conservare l’integrità morfo-funzionale dell’apparato stomatognatico e delle strutture ed organi ad esso connessi. 

1. Tenore G, Zicari S, Palaia G, et al. Il trattamento dei frenuli orali patologici mediante laser KTP 532 nm. Atti del Congresso Nazionale dei Docenti in discipline Odontostomatologiche e Chirurgia Maxillo Facciale. Roma, Aprile 2009.
2. Diaz- Pizan ME, Lagravere MO, Villena R. Midline diastema and frenum morphology in the primary dentition. J Dental Child (Chic) 2006; 73 (1): 11-14.
3. Popovich F, Thompson GW, Main PA. The maxillary interincisal diastema and its relationship to the superior labial frenum and intermaxillary suture. Angle Orthod 1977; 47 (4): 265-271.
4. De Felice C, Toti P, Di Maggio G. Absence of the inferior labial and lingual frenula in Ehlers-Danlos syndrome. Lancet 2001; 357 (12): 1500-1502.
5. Dollberg S, Botzer E, Grunis E, et al. Immediate nipple pain relief after frenotomy in breast-fed infants with ankyloglossia: a randomized, prospective study. J Pediatr Surg 2001; 41: 1598-1600.
6. Fischer TJ, Psaltis GL. The diastema and the abnormal frenum. J Dent Child 1971; 48 (4): 264-268.
7. Annibali S, Sfasciotti GL, La Monaca C. Frenulectomia tecto-labiale: tecnica chirurgica in due tempi. Riv Ital Chir Oral 1995; 1 (2): 31-37.
8. Quaranta M. Alcune osservazioni sulla eziologia e sul trattamento dei frenuli mediani patologici. Rivista italiana di stomatologia 1984; 53 (1): 33-47.
9. Wigdor HA, Walsh JT, Featherstone JD, et al. Lasers in dentistry. Lasers Surg Med 1995; 16 (2): 103-133.
10. Huang W, Creath CW. The midline diastema: a review of its etiology and treatment. Pediatr Dent 1995; 17 (3): 171-179.
11. Mazzocchi A, Clini F. Le indicazioni alla terapia dei frenuli labiali. Ped Med Chir 1992; 14: 637-640.
12. Durante D, Gazzina M, Pippi R. Trattamento chirurgico dei frenuli patologici. “4°” congresso nazionale dei docenti di odontoiatria: 297-301, 1997.
13. Romeo U, Palaia G, Del Vecchio A, et al. Effects of KTP laser on oral soft tissues. An in vitro study. Lasers Med Sci 2010; 25 (4): 539-543.