Articoli Chirurgia Vascolare - P&R Scientific
Volume 3, Numero 1
12.02.2013
L’insufficienza venosa cronica cerebro spinale (CCSVI): una nuova ipotesi per la Sclerosi Multipla
 
 
Mandolesi S, De Sio S, Di Pastena C, Scala B, Loreti B, Corbosiero P, Sinibaldi F, Sacco C, Mascia I, Cappelli L, Casale T, Nieto HA, Mandolesi D

Autori   [Indice]

Mandolesi S1, De Sio S2, Di Pastena C2, Scala B2, Loreti B2, Corbosiero P2, Sinibaldi F2, Sacco C2, Mascia I2, Cappelli L2, Casale T2, Nieto HA3, Mandolesi D2

1Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Respiratorie, “Sapienza” Università di Roma
2Dipartimento di Anatomia, Istologia, Medicina Legale e Ortopedia, Unità di Medicina del Lavoro, “Sapienza” Università di Roma
3Catedra Libre Salude y Seguridad en el Trabajo, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina


Citation: Mandolesi S, De Sio S, Di Pastena, et al. Chronic cerebro spinal venous insufficiency (CCSVI): a new hypothesis for Multiple Sclerosis. Prevent Res 2013; 3 (1): 39-44.
Available from: http://www.preventionandresearch.com/ doi:10.7362/2240-2594.097.2013


doi:10.7362/2240-2594.097.2013


Parole chiave: Insufficienza venosa cronica cerebro spinale, Sclerosi Multipla, compressione venosa, Zamboni

Abstract   [Indice]

Un controverso modello nosologico vascolare recentemente identificato dal Prof. Paolo Zamboni di Ferrara e definito Insufficienza Venosa Cronica Cerebro Spinale (CCSVI) è stato associato alla Sclerosi Multipla portando una nuova visione diagnostica e terapeutica di una malattia che ad oggi colpisce circa 70.000 Italiani.
La (CCSVI) è una condizione emodinamica, identificata  e stigmatizzata nel 2009 dal Prof. Zamboni per la prima volta, per la quale si ha un alterato drenaggio venoso cerebro-spinale; l’ostacolo al deflusso venoso attraverso il sistema della vena giugulare interna, le vene vertebrali e il sistema dell’azygos determina stasi liquorale, reflusso venoso e inversione del flusso cerebro-spinale attraverso un circuito vicariante, determinando un prolungamento del tempo di circolo cerebrale, verificato con studi di diffusione con Risonanza Magnetica (RM). Esistono diverse condizioni cliniche, come anomalie della coagulazione, infiammazioni, compressioni neoplastiche, che possono determinare un’ostruzione acuta del sistema venoso cerebro-spinale con conseguenti gravi manifestazioni cliniche, quali confusione mentale, rigidità nucale, cefalea, letargia; nelle suddette condizioni il trattamento percutaneo mediante angioplastica e trombolisi loco-regionale determina regressione della sintomatologia. Su queste premesse Zamboni ha operato i primi soggetti con Sclerosi Multipla affetti da CCSVI mediante angioplastica delle giugulari e Azygos con positivi risultati.

Testo   [Indice]

Descrizione
La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria-demielinizzante del cervello e del midollo con molteplici manifestazioni neurologiche, soprattutto nei giovani adulti (1).
Il meccanismo di formazione della  malattia comporta più step: l’infiammazione, la demielinizzazione e la neuro-degenerazione del sistema nervoso centrale (1-3).
Charcot (4) nel passato aveva stabilito una possibile relazione tra disordini vascolari venosi e le lesioni infiammatorie caratteristiche della sclerosi a placche; inoltre, in diversi periodi storici dal 1930 a oggi, numerosi ricercatori hanno osservato il coinvolgimento di strutture venose nella patogenesi della placca. Studi recenti evidenziano che gran parte dei pazienti affetti da sclerosi multipla è affetta da insufficienza venosa cronica cerebro-spinale CCSVI (5-9).
Comune a diverse malattie neurodegenerative, il cervello e il midollo spinale di pazienti affetti MS-contengono livelli elevati di metalli redox-attivi, in particolar modo di ferro (10), documentati da RMN (11, 12) e con metodi istochimici (13, 14).
 
Come si manifesta
La SM viene comunemente suddivisa in varie tipologie cliniche(1, 2, 15):
  • RRSM: sclerosi multipla remittente recidivante (85%) (16);
  • SPSM: sclerosi multipla secondaria progressiva (15%) (15,16);
  • SMPP: sclerosi multipla primaria progressiva (5%) (17).
RRSM è la forma più comune della malattia. I pazienti colpiti da questa forma tendono a soffrire di un attacco o una serie di attacchi (riacutizzazioni), seguiti da remissione completa o parziale (16).
SPSM inizia con sclerosi multipla recidivante-remittente (RRMS). E 'cronica e progressiva. Non ci sono veri e propri periodi di remissione (15, 16).
SMPP è caratterizzata da un graduale declino clinico senza periodi distinti, reali o di remissione. Il decorso della malattia è un declino continuo fin dall'inizio (17).
 
Come si diagnostica
Gli strumenti più comunemente utilizzati nella diagnostica sono (1, 2, 18-20):
•neuroimaging, con Risonanza Magnetica (RMN) del cervello e della colonna vertebrale, che mostra le aree di demielinizzazione (lesioni o placche) con gadolinio (21, 22);
•Test del liquido cerebrospinale da una puntura lombare, che può fornire la prova di infiammazione cronica del sistema nervoso centrale per bande oligoclonali di IgG (23);
•I potenziali evocati, con la stimolazione del nervo ottico e dei nervi sensoriali, causati dalla demielinizzazione. Queste risposte cerebrali possono essere esaminate usando potenziali evocati visivi e sensoriali (24).
Venografia con Risonanza Magnetica (MRV) (7, 25) e gli studi post-mortem (26) hanno dimostrato una corrispondenza topografica tra placche della sclerosi multipla e il sistema venoso cerebrale.
 
Novità sul fronte della ricerca
Di recente il Prof. Zamboni (27) ha avanzato la possibilità che la insufficienza venosa cronica cerebro-spinale potesse giocare un ruolo determinante nella genesi della malattia: egli ipotizza che l’ostacolato deflusso venoso determini una ridistribuzione vicaria del flusso attraverso le collaterali insufficienti a garantire un flusso adeguato con conseguente stasi delle emazie e dei linfociti T a livello delle giunzioni endoteliali con conseguente diapedesi delle cellule a livello del tessuto cerebrale con accumulo delle stesse e conseguente emosiderosi e infiammazione.
 
Altra considerazione importante nella genesi vascolare della sclerosi a placche è rappresentata dalla costante osservazione negli esami RM che la lesione di base è costituita da una vena ectasica al centro, circondata da una  placca, che mostra una quota notevole di ferro nel suo contesto (6, 7).
L’analisi microscopica mostra la membrana basale di queste vene profonde ispessita con presenza costante di emosiderina intraparietale e nel territorio circostante; questa alterazione della parete sarebbe alla base del danno della barriera emato-encefalica con conseguente infiltrazione dei linfociti T e dei macrofagi che rappresenta l’innesco del meccanismo autoimmunitario a cascata che determinerebbe come risultato finale la demielinizzazione e le manifestazioni neurologiche associate alla sclerosi multipla (8, 9).
Il Prof. Zamboni (28, 29) ha riportato i risultati dello studio effettuato su 65 pazienti affetti da SM e da 235 controlli su soggetti sani aventi età simile; tutti i pazienti sono stati sottoposti all’EcoColorDoppler (ECD) transcranico e extracranico con lo scopo di individuare almeno due alterazioni venose dei seguenti cinque Criteri considerate espressive della CCSVI:
 
  • Criterio 1: Reflusso nella vena giugulare interna e/o nella vena vertebrale in posizione eretta e supina;
  • Criterio 2: Reflusso nel sistema venoso cerebrale profondo;
  • Criterio 3: Evidenza di stenosi delle giugulari al ECD;
  • Criterio 4: Non apprezzabilità di flusso all' ECD nel lume della giugulare e della vertebrale;
  • Criterio 5: differenza negativa dell’area di sezione trasversale della giugulare interna in clino ed ortostatismo.
 
I risultati del su detto studio hanno mostrato una correlazione tra Sclerosi Multipla  e disfunzioni venose in circa il 100% dei soggetti. Nei pazienti si sono  visualizzate multiple e gravi stenosi a carico dei principali segmenti venosi cerebro-spinali; il gruppo di controllo non ha evidenziato tali anomalie. Questi 65 pazienti selezionati sono stati sottoposti successivamente a venografia selettiva della giugulare e dell’azygos che confermava in tutti i pazienti le anomalie descritte nell’esame ECD. Lo studio confermava la correlazione tra SM e CCSVI ponendo comunque l’interrogativo se la CCSV accompagnasse la SM o ne fosse una delle cause. Altri studi (26, 29, 30, 31, 32), quali quello di Buffalo ad esempio riscontrano una più bassa percentuale (65% circa) di pazienti affetti da SM con anomalie vascolari venose. In altri studi comparanti ECD e Flebografia la percentuale di pazienti con SM affetti da CCSVI oscilla tra il 46 e il 70%; di questi tra l’86% e il 91% mostrano segni da patologia venosa steno-ostruttiva(14, 15, 16).
Queste osservazioni hanno fatto formulare l’ipotesi che il trattamento con venoplastica delle stenosi del distretto giugulare e dell’azygos potesse determinare un miglioramento del quadro clinico(1, 2, 4, 17-20). Sono state infatti riportate molteplici esperienze, ottenute nelle realtà più disparate, a volte con scarso rigore scientifico, ma con risultati quantomeno incoraggianti, che hanno scatenato, come facilmente intuibile, da parte soprattutto di pazienti giovani una vera e propria corsa all’angioplastica del distretto venoso.

Cosa ci riserva il futuro?
Il Dipartimento di Scienze CardioVascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche della Sapienza Policlinico Umberto I dal mese di ottobre-novembre 2010 ha attivato un Centro di Eccellenza per la CCSVI e l’Osservatorio Epidemiologico Nazionale sulla CCSVI situati nell’Istituto di Cardiologia I Direttore Prof Francesco Fedele. Dopo un breve periodo organizzativo è  iniziato un protocollo di studio e trattamento della CCSVI in collaborazione con il servizio di Radiologia Interventistica del Policlinico Universitario S. Andrea. Il Centro CCSVI  “Sapienza”  è stato il primo in Italia ad eseguire esami ECD il cui risultato viene riportato su una Mappa Emodinamica e Morfologica (31) che  ha permesso, per la prima volta,  di identificare con uno specifico algoritmo tre tipi di CCSVI: Tipo1 con blocchi endovascolari,
Tipo2 con blocchi dello scarico venoso da compressione dei vasi,
Tipo3 misto, sia con blocco endovascolare che compressione extravascolare.
La prima analisi statistica su oltre 500 casi affetti da Sclerosi Multipla studiati con ECD venoso intra ed extracranico nel nostro Centro CCSVI “Sapienza” ha rilevato nell'83% di essi la presenza di CCSVI secondo i criteri identificati da Zamboni.

Conclusioni
Dai positivi dati preliminari ottenuti si auspica un esaustivo studio epidemiologico diagnostico e terapeutico per una migliore comprensione di questa nuova entità nosologica che potrebbe aprire una nuova speranza terapeutica per gli ammalati di SM.

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Autore di riferimento   [Indice]

Sandro Mandolesi
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Respiratorie, “Sapienza” Università di Roma
e-mail: info@preventionandresearch.com
 

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