Articoli Otorinolaringoiatria - P&R Public
Anno 4, Trimestre 1
14.01.2014
INCIDENTI STRADALI E SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO OSAS
 
 
D’Alessio A, Midulla G

Autori   [Indice]

D’Alessio A1, Midulla G2

1 Dipartimento  Organi di Senso, “Sapienza” Università di Roma
2 Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciale, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia,“Sapienza” Università di Roma


Citation: D’Alessio A, MidullaG. Incidenti stradali e sindrome delle apnee ostruttive nel sonno OSAS. Prevent Res, published on line 14 Jan. 2014, P&R Public 62. Available from: http://www.preventionandresearch.com/


doi:10.7362/2240-2594.151.2014


Parole chiave: Apnea, sonnolenza diurna, incidenti stradali, polisonnografia, CPAP


Abstract   [Indice]

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno OSAS, è caratterizzata da ripetute, complete (apnea) o parziali (ipopnea) interruzioni  delle vie aeree superiori durante il sonno. Questi eventi provocano micro-risvegli notturni e desaturazione,  responsabili di frammentazione del sonno ed un eccessiva sonnolenza diurna. Le Apnee ostruttive del sonno sono più comuni di quanto si pensasse. L'apnea del sonno asintomatica è più comune della apnee ostruttive del sonno sintomatiche che sono quelle clinicamente significative. Gli studi basati sulla popolazione suggeriscono che il 2 per cento delle donne e il 4 per cento degli uomini di età superiore ai 50 anni hanno sintomi di apnee ostruttive del sonno. Il tasso di incidenti stradali tra i conducenti con apnea del sonno è dalle due alle sette volte maggiore rispetto agli automobilisti che non presentano questa sindrome. Diversi sono i fattori di rischio per l’insorgenza di sonnolenza durante la guida: tempi prolungati di veglia; consumo di alcool e droga; disturbi del sonno con conseguente eccessiva sonnolenza durante le ore diurne come la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. Le prestazioni di molti pazienti con apnee nel sonno hanno dimostrato essere peggiori rispetto anche a guidatori sotto l’effetto di sostanze alcooliche. Quindi è importante riconoscere e intervenire rapidamente sulle OSAS al fine di diminuire gli incidenti stradali. La diagnosi può essere effettuata tramite l’esame Polisonnografico tramite il quale ci accertiamo di numerosi parametri fisiologici ma gli eventi apnoici possono essere documentati anche solo in base al movimento della parete toracica senza flusso d’aria e alla desaturazione dell’ossiemoglobina. Oltre ai classici test di laboratorio spesso per indagare un eventuale presenza di OSAS è possibile effettuare anche dei test di screening domiciliari meno costosi e più convenienti per i pazienti ma meno performanti degli screening laboratoristici. I criteri diagnostici e di severità delle OSAS si rifanno alle linee guida dell’American Academy of Sleep Medicine Nei pazienti con OSAS, gli approcci terapeutici contemplati sono differenti a secondo delle differenti cause dell’ostruzione. Sicuramente la migliore metodica terapeutica da utilizzare in questi pazienti è la CPAP che si è visto aumentare la qualità della vita in primis ma anche  ridurre in maniera significativa gli incidenti stradali da addormentamento alla guida. La macchina CPAP riesce a contrastare  le apnee fornendo una corrente di aria compressa, attraverso una mascherina facciale (o nasale) ed un tubo, permettendo di rendere pervie la vie aeree (tramite la pressione dell'aria) in modo che la respirazione senza ostruzioni divenga possibile, riducendo oppure eliminando del tutto le apnee e le ipopnee.

Testo   [Indice]

INTRODUZIONE
La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno OSAS, è un comune disturbo del sonno. I pazienti con questa malattia sono più spesso in sovrappeso, con associata infiltrazione grassa perifaringea e/o ipertrofia del palato molle e della lingua. Alcuni pazienti presentano ostruzione delle vie aeree a causa della mandibola corta o del mento sfuggente che si traduce in spazio insufficiente per la lingua (1). Queste anomalie anatomiche diminuiscono l'area in sezione trasversale delle vie aeree superiori. La diminuzione del tono muscolare delle vie aeree durante il sonno e la forza di gravità in posizione supina danno ulteriore diminuzione della sezione delle  vie aeree superiori, impedendo il flusso d'aria durante la respirazione (2). Inizialmente, si può verificare un'ostruzione parziale che si manifesta con il russamento.  Mano a mano che i tessuti sono compressi ulteriormente o se il paziente si rotola sulla sua schiena, le vie aeree possono diventare completamente ostruite. Le Apnee ostruttive del sonno sono più comuni di quanto si pensasse. L'apnea del sonno asintomatica è più comune della apnee ostruttive del sonno sintomatiche che sono quelle clinicamente significative. Gli studi basati sulla popolazione suggeriscono che il 2% delle donne e il 4% degli uomini di età superiore ai 50 anni hanno sintomi di apnee ostruttive del sonno (3, 4) e oltre il 42% dei soggetti di età superiore ai 65 anni (5). I principali fattori di rischio per l’OSAS nell’adulto sono l’obesità, la predisposizione genetica ed un alterato controllo neuro-muscolare stato dipendente (sonno-veglia) delle vie aeree superiori (5-9). Considerando i tassi di prevalenza, la maggior parte dei medici di famiglia, probabilmente, hanno un numero di pazienti con apnea del sonno non diagnosticata che sfiora il 96%. Il modo per individuare questi pazienti è di essere a conoscenza dei segni e sintomi dell'apnee ostruttive del sonno e di esaminare accuratamente tutti i pazienti che si lamentano del russamento o della sonnolenza diurna (10). Questa sindrome è caratterizzata da ripetute, complete (apnea) o parziali (ipopnea), interruzioni  delle vie aeree superiori durante il sonno. Questi eventi provocano micro-risvegli notturni e desaturazione, responsabili di frammentazione del sonno ed un eccessiva sonnolenza diurna.
 
DISCUSSIONE
Negli ultimi anni è sempre più forte la convinzione che gli incidenti stradali siano strettamente correlati alla mancanza di sonno. Diversi sono i fattori di rischio per l’insorgenza di sonnolenza durante la guida: tempi prolungati di veglia; consumo di alcool e droga; disturbi del sonno con conseguente eccessiva sonnolenza durante le ore diurne come la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. Studi retrospettivi, basati su registrazioni soggettive e oggettive, hanno dimostrato che il tasso di incidenti stradali tra i conducenti con apnea del sonno è dalle due alle sette volte maggiore rispetto agli automobilisti che non presentano questa sindrome (11-12). Numerose sono le conseguenze negative che ha la sonnolenza sulle prestazioni di guida. La perdita della vigilanza non presuppone necessariamente ed esclusivamente l’addormentamento ma può comprendere anche più fini deficit d’attenzione quali difficoltà nell’elaborare informazioni e nei processi decisionali, aumentato tempo di reazione verso eventi critici, meno efficace anche il controllo delle risposte emotive e della reattività verso eventi pericolosi (13). Diversi studi utilizzando simulatori di guida hanno dimostrato alterati i tempi di reazione e le relative prestazioni psicomotorie in pazienti con OSAS (14, 15). Durante queste simulazioni le prestazioni di molti pazienti con apnee nel sonno, ma non tutti, hanno dimostrato essere peggiori rispetto anche a guidatori sotto l’effetto di sostanze alcooliche (16, 17). Dopo trattamento con pressione continua positiva delle vie aeree (CPAP), le prestazioni sui simulatori invece è migliorata notevolmente (18, 19) e conseguentemente il numero degli incidenti stradali è diminuito (20-22). Quindi è di fondamentale importanza riconoscere e intervenire rapidamente sulle OSAS al fine di debellare o quantomeno diminuire gli eventi accidentali e le morti sulla strada.
 
DIAGNOSI
Il gold standard per la diagnosi delle OSAS è l’esame polisonnografico (23) che ci permette di monitorare numerosi parametri fisiologici in laboratorio mentre il paziente dorme. I parametri valutati durante il sonno sono:
· Movimento oculare (sonno REM);
· Elettroencefalogramma (risvegli nel sonno);
· Movimenti toracici-respiratori;
· Flussi d’aria nasale-orale;
· Elettrocardiogramma;
· Elettromiogramma;
· Ossimetria.
Gli eventi apnoici possono essere documentati in base al movimento della parete toracica senza flusso d’aria e alla desaturazione dell’ossiemoglobina. L’indice di disturbo respiratorio (RDI) è calcolato ed espresso come il numero di eventi anomali respiratori per ora di sonno. Alcuni laboratori  utilizzano come diagnostico un RDI di 20 episodi per ora  al fine di applicare il trattamento con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) (24). Oltre ai classici test di laboratorio spesso per indagare un eventuale presenza di OSAS è possibile effettuare anche dei test di screening domiciliari meno costosi e più convenienti per i pazienti (25, 26) ma meno performanti degli screening laboratoristici in quanto si valutano solo alcuni parametri fisiologici. Poiché le apnee gravi sono spesso associate a una significativa desaturazione arteriosa, si può utilizzare la pulsossimetria  come metodo di screening per le forme più gravi (27). Nel complesso, la valutazione domiciliare è utile quando i risultati sono chiaramente positivi. Tuttavia, i risultati negativi non escludono la presenza di un disturbo del sonno.
Nelle tabelle 1 e 2 sono riportati i criteri diagnostici e di severità dell’OSAS secondo le linee guida dell’American Academy of Sleep Medicine (AASM) Task Force (1999).

Tabella 1. Criteri diagnostici per l’OSAS (AASM Task Force, 1999) (28)
 
Il paziente deve soddisfare il criterio A o B, oltre al criterio C
A Eccessiva sonnolenza diurna non meglio spiegata da altri fattori
B
 
 
 
 
 
Due o più dei seguenti elementi non meglio spiegati da altri fattori:
-sensazione di soffocamento e respiro affannoso durante il sonno
-frequenti risvegli dal sonno
-sonno non ristoratore
-stanchezza diurna
-difficoltà di concentrazione
C Dimostrazione con il monitoraggio notturno di 5 o più eventi inspiratori ostruttivi per ora di sonno.
 
 
Tabella 2. Criteri di severità dell’OSAS (modificato da AASM Task Force, 1999) (28)
 
A. Sonnolenza diurna
1. Lieve: sonnolenza indesiderata o episodi di sonno involontario che si verificano durante attività che richiedono poca attenzione (e.g. guardare la televisione, leggere, viaggiare come passeggero). Minima compromissione del rendimento socio-lavorativo.  
2. Moderata: sonnolenza indesiderata o episodi di sonno involontario che si verificano durante attività che richiedono un livello medio di attenzione (e.g. assistere ad un concerto, ad una rappresentazione teatrale, ad una conferenza). Moderata compromissione del rendimento socio-lavorativo.  
3. Severa: sonnolenza indesiderata o episodi di sonno involontario che si verificano durante attività che richiedono molta attenzione (e.g. guidare, camminare, conversare). Marcata compromissione del rendimento socio-lavorativo.  
B. Indice di Apnea-Ipopnea (Apnea-Hypopnea Index, AHI): eventi/ora sonno
Lieve: 5-15
Moderata: 15-30
Severa: >30
 
TERAPIA
Nei pazienti con OSAS gli approcci terapeutici contemplati sono differenti a secondo delle differenti cause dell’ostruzione. Negli obesi è utile ma difficile da portare a termine, la diminuzione della massa grassa. E’ stato osservato infatti che una perdita del 10% del peso corporeo riduce l’accumulo di grasso all’altezza delle vie aeree superiori  nella regione del collo, eliminando cosi gli episodi di apnea  (29). Il trattamento di scelta ricade necessariamente sull’utilizzo della ventilazione notturna la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) che consiste nell’insufflazione continua di aria a pressione positiva nelle narici. La macchina CPAP riesce a contrastare  le apnee fornendo una corrente di aria compressa, attraverso una mascherina facciale (o nasale) ed un tubo, permettendo di rendere pervie la vie aeree (tramite la pressione dell'aria) in modo che la respirazione senza ostruzioni divenga possibile, riducendo oppure eliminando del tutto le apnee e le ipopnee. Le componenti della CPAP sono costituite dal Blower un apparecchio compressore che per l'appunto aumenta la pressione dell'aria di qualche cm d'acqua. Il tubo (Chiamato anche Circuito) che collega la macchina blower (a volte tramite un umidificatore) all'interfaccia. L’interfaccia (più semplicemente la Maschera) fornisce la connessione alla via aerea dell'utente. C'è una forte evidenza in letteratura che dimostra un effettivo beneficio cognitivo con l’utilizzo della CPAP nei pazienti con OSAS (18-30) nonché un miglioramento della qualità di vita (31) e una riduzione incidenti stradali (3, 11-19). Tuttavia, la maggior parte dei dati di questi studi sono stati effettuati su pazienti con sonnolenza e perdita di vigilanza riferita. I risultati ottenuti in un recente studio invece (32) hanno evidenziato un netto beneficio nel trattamento di pazienti apnoici senza sonnolenza oggettiva, ciò sembra migliorare il loro livello di attenzione cognitivo e di conseguenza  la performance di guida. 

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Autore di riferimento   [Indice]

Alessandro D’Alessio
Dipartimento di Organi di Senso, Università di Roma “Sapienza”
e-mail: info@preventionandresearch.com

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