Fatti e sentenze 26-04-2013


Materiale a cura del Dott. Mariano Innocenzi

L'Inps ai medici: tagliate i giorni di malattia
Circolare per ridurre del 3% le assenze dei lavoratori. Visite fiscali più rigide: rivolta dei medici di famiglia
LA NUOVA MISURA
L'Inps ai medici: tagliate i giorni di malattia
Circolare per ridurre del 3% le assenze dei lavoratori.
Visite fiscali più rigide: rivolta dei medici di famiglia
ROMA - È l'epoca dei tagli, d'accordo. Ma, per risparmiare, le forbici della crisi fanno rotta anche sui giorni di malattia dei lavoratori. Quest'anno i permessi devono essere ridotti del 3% rispetto al 2012, dice una circolare dell'Inps. E per raggiungere questo obiettivo il modo è semplice: le visite fiscali devono essere più fiscali. Il documento dell'Istituto nazionale di previdenza è del 16 gennaio scorso, serve per la «programmazione e il budget delle strutture territoriali nel 2013». Una lista degli obiettivi fissati per quest'anno. Si parla di tante cose in quelle 34 pagine, anche di «miglioramento dell'economicità delle visite di controllo», cioè le visite fiscali. E come si migliora questa economicità? Con «l'incremento del 3% degli importi recuperati per effetto della riduzione della prognosi». Riduzione della prognosi, cioè meno giorni di malattia: il nodo è proprio questo.
 Le visite fiscali servono a controllare che il certificato firmato dal medico di famiglia non sia troppo generoso o addirittura falso. Il medico fiscale può ridurre o addirittura cancellare il permesso dal lavoro se il malato (e il certificato) sono immaginari. Non capita spesso ma a volte sì. E quando capita l'Inps risparmia: dal quarto giorno di malattia in poi è proprio l'istituto di previdenza a pagare stipendio e contributi al posto del datore di lavoro. Cancellare qualche giorno di permesso, quindi, vuol dire per l'Inps limare una voce di spesa che vale ogni anno 2 miliardi di euro. La metà di quello che ci è costata l'Imu sulla prima casa, tanto per pesare all'ingrosso la questione. Giusto che l'Inps voglia risparmiare, anche perché lo farebbe sulla pelle dei furbetti del certificato. Ma è giusto pure fissare quell'obiettivo prima delle visite di controllo, un 3% a prescindere, come fosse il rapporto deficit Pil secondo Bruxelles o le spese da ridurre a insindacabile giudizio del ragioniere d'azienda?
«Così l'Inps dice che il 3% dei certificati firmati dai medici di famiglia è falso» protesta Roberto Carlo Rossi, presidente dell'ordine dei medici di Milano. «Hanno messo la malattia delle persone alla voce costi, come la carta per le stampanti o il toner. Inaccettabile». Una serie di obiezioni che il dottor Rossi ha spedito per lettera all'Inps, con parole accorate: «Il medico che formula una prognosi non può e non deve seguire logiche di carattere economicistico». Ricordando che la legge e il codice deontologico «vietano qualsiasi atteggiamento compiacente» del medico e ne garantiscono «l'indipendenza e la libertà di giudizio».
Giù le mani, anzi le forbici, dal certificato. Il problema esiste, però. E non bisogna arrivare ai casi clamorosi, ai malati più immaginifici che immaginari come il magistrato assente per mal di schiena ma pizzicato a regatare in Gran Bretagna, o l'insegnante che il suo certificato lo spediva nientemeno che dalle Bahamas. L'assenteismo c'è, chiunque lavori in un ufficio lo sa. Ancora adesso, solo per fare un esempio, il giorno in cui ci sono più malattie è proprio il lunedì. Con buona pace del ministro della Salute Costante Degan che 30 anni fa, quando di fatto creò il medico fiscale, disse che «darsi malati in ufficio, magari per allungare il week end, diventerà quasi impossibile».
Gli abusi non sono soltanto un costo per l'Inps, cioè per le casse pubbliche e quindi per tutti. Ma anche un'ingiustizia per chi si dà malato solo quando lo è sul serio. «Per carità - dice il presidente dell'ordine dei medici milanesi - qualcosa si può aggiustare. Ma invece di tagliare le malattie dall'alto discutiamone tutti insieme: l'Inps, il ministero della Salute, i medici. E vediamo che cosa si può migliorare». Per il momento la sua lettera è rimasta senza risposta. E dall'Inps parlano di polemica esagerata. Perché quella circolare è solo un documento di programmazione interno. E perché la riduzione del 3% è una «tendenza attesa, che deriva anche dall'andamento degli ultimi anni». Ma il dibattito è aperto perché l'Inps è disponibile ad un «tavolo di confronto a livello nazionale».
Se è vero che gli sprechi e i furbi sono da combattere, del resto è anche vero che l'austerità può fare male alla salute. Non lo dice l'ordine dei medici, che in questa vicenda difende anche i suoi iscritti, ma The Lancet , una delle riviste scientifiche più autorevoli del mondo. I suoi ricercatori hanno confrontato le misure prese per raddrizzare i conti in Grecia, Portogallo e Spagna con quelle adottate in Islanda, dove le sforbiciate al welfare pubblico sono state minori. E sono arrivati alla conclusione che tagliare la sanità per correggere le finanze pubbliche è pericoloso non solo perché può aggravare la recessione, scaricando i costi sulle famiglie. Ma perché aumenta i tassi di suicidio, alcolismo, depressione e malattia mentale. (Corriere.it 8/4/2013)
 Medici di controllo Inps, aprire confronto sui certificati
«La previsione di un aumento della performance di efficienza delle visite mediche di controllo quale diretta conseguenza dell'entrata a regime nel 2013 dell'informatizzazione del servizio e dell'uso di sofisticati sistemi informatici per la scelta dei certificati di malattia». Si spiega così, secondo Alfredo Patrone, coordinatore nazionale del settore Fimmg Inps la circolare dell'Istituto previdenziale in cui si auspica un miglioramento dell'economicità delle visite mediche di controllo anche attraverso un incremento del 3% degli importi recuperati per effetto della riduzione della prognosi. Inoltre, continua Patrone «se l'idoneità al lavoro in taluni casi si correla a una riduzione prognostica ciò e semplicemente dovuto alla differenza temporale tra la visita del medico curante rispetto a quella del medico di controllo e anche ,in molti casi, all'ovvia differenza esistente tra una prognosi clinica in cui si descrive la fondata previsione scientifica di quando un malessere acuto concluderà la sua azione su un determinato organismo e la prognosi medico legale in cui il medico di controllo Inps deve contemplare la capacità del lavoratore di adibire energie al proprio lavoro specifico o al ristoro feriale». Ecco perché i medici di controllo Inps auspicano l'apertura di un confronto tra tutti i protagonisti della vicenda, condividendo in questo senso quanto dichiarato dal ministro della Salute Balduzzi. (Doctornews 15/4/2103)

Le malattie professionali e i rischi emergenti in un nuovo rapporto dell’Ilo
L’Organizzazione internazionale del lavoro dedica un approfondimento a questa epidemia silenziosa che ogni anno miete oltre due milioni di vittime, con esiti non letali per altri 160 milioni e costi enormi per la collettività pari, nella sola Ue, ad almeno 145 miliardi. Il tema sarà al centro della Giornata mondiale del 28 aprile

 GINEVRA – Le morti legate al lavoro che avvengono ogni anno nel mondo sono circa 2,34 milioni. Solo in 321mila casi, pari al 14% del totale, si tratta però di decessi causati da infortuni. La stragrande maggioranza, ovvero oltre due milioni – per una media di 5.500 casi al giorno – è provocata infatti da un’ampia gamma di malattie professionali, che ogni anno colpiscono anche altri 160 milioni di lavoratori con esiti non letali. A fornire queste stime è l’Organizzazione internazionale del lavoro (Ilo), che alle tecnopatie dedica il rapporto The Prevention of Occupational Diseases, in vista della Giornata mondiale per la sicurezza e la salute sul lavoro del 28 aprile, che quest’anno concentrerà l’attenzione proprio sulla prevenzione delle malattie professionali.
Per il Pil globale un calo del 4%. Il rapporto sottolinea, in particolare, che le tecnopatie impongono costi enormi alla collettività, impoverendo i lavoratori e le loro famiglie, riducendo la produttività e la capacità lavorativa, e aumentando sensibilmente le spese sanitarie. Secondo i calcoli dell’Ilo, infatti, gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali si traducono in un calo annuale del 4% del Pil mondiale, pari a circa 2,8 trilioni di dollari in costi diretti e indiretti. Nella sola Unione europea, il costo annuale delle tecnopatie è stato stimato essere di almeno 145 miliardi di euro.
La pneumoconiosi tra le patologie più diffuse. Tra le patologie di origine lavorativa più diffuse, il rapporto cita la pneumoconiosi, un'affezione dei polmoni provocata dall'inalazione di polvere, che spesso non viene diagnosticata a causa del suo lungo periodo di latenza. Il termine viene utilizzato per indicare diversi tipi di fibrosi polmonari provocate dall’esposizione prolungata alle polveri di silicio, carbone, amianto e vari minerali nell’attività estrattiva, in edilizia e in altri processi produttivi, che provocano spesso disabilità permanenti e morti premature.
I problemi muscolo-scheletrici e le nuove tecnopatie. Nei 27 Stati dell’Ue il problema più comune è rappresentato dalle patologie dell'apparato muscolo-scheletrico, inclusa la sindrome del tunnel carpale, che nel 2005 rappresentavano il 59% di tutte le malattie professionali riconosciute. Tra i rischi emergenti, anche a causa della situazione attuale di crisi economica e recessione, il rapporto segnala le ricadute sulla salute dello stress lavoro-correlato, che può provocare ansia, depressione e altri disturbi mentali e sfociare nell’abuso di alcol e droghe. Per l’Ilo, inoltre, occorre prestare attenzione ai potenziali pericoli legati all’avvento delle nuove tecnologie, come le nanotecnologie e alcuni tipi di biotecnologie, e all’esposizione alle radiazioni elettromagnetiche.
Rafforzare la capacità di prevenzione. Sebbene siano stati compiuti progressi per affrontare le sfide legate alle malattie professionali, il rapporto sottolinea la necessità di rafforzare la capacità di prevenzione nei sistemi sanitari nazionali in materia di sicurezza sul lavoro. Con la collaborazione dei governi, dei datori di lavoro e delle organizzazioni dei lavoratori, la lotta contro questa epidemia silenziosa dovrà produrre nuove agende globali e nazionali per la sicurezza e la salute. Per farlo occorre, però, poter disporre di dati attendibili, mentre allo stato attuale più della metà dei Paesi dell’Ilo non ha statistiche adeguate sulle tecnopatie. (PERIODICO MULTIMEDIALE A CURA DELL'UFFICIO STAMPA INAIL - NUMERO 180 - NOTIZIE DAL 5 AL 11 APRILE 2013)
Amianto, una strategia nazionale per fronteggiare l’emergenza
Presentato nella città-simbolo di Casale Monferrato il piano elaborato dai ministeri della Salute, dell’Ambiente e del Lavoro per la lotta alla fibra killer, che a più di vent’anni dalla messa al bando continua a rappresentare una grave minaccia. Balduzzi: “Risposta operativa a una vicenda sulla quale era sceso l’oblio”

CASALE MONFERRATO – A più di vent’anni dalla messa al bando dell’amianto, in Italia sono ancora presenti diversi milioni di tonnellate di beni e materiali che lo contengono e il picco di casi per il principale tumore causato dall’esposizione alla fibra killer, il mesotelioma maligno pleurico, è atteso entro il 2020 o 2025 con 800-1.000 morti l’anno tra gli uomini, mentre mancano o sono imprecise le stime relative alle donne, agli altri organi colpiti dal mesotelioma e alle altre malattie causate dall’amianto.
“Necessaria una svolta”. A ricordare i dati più drammatici dell’emergenza amianto è il piano nazionale elaborato dai ministeri della Salute, dell’Ambiente e del Lavoro, che oggi è stato presentato ufficialmente a Casale Monferrato, la città della provincia di Alessandria teatro del caso Eternit. “Negli ultimi decenni non si sono fatti molti passi avanti nella lotta alle malattie asbesto-correlate e occorre una svolta – ha detto il ministro della Salute, Renato Balduzzi – Ma per arrivare al risultato bisogna far lavorare insieme tutti coloro che sono competenti in materia, naturalmente non solo a livello nazionale ma anche internazionale, attraverso più approfondite ricerche di prospettiva sia per quanto riguarda la diagnosi, sia per quanto riguarda la terapia”.
 “L’Italia punto di riferimento dell’Ue”. Il piano, approvato dal governo lo scorso 21 marzo e attualmente all’esame della Conferenza Stato-Regioni, è “una risposta operativa a una vicenda sulla quale a livello nazionale era sceso l’oblio”, ha spiegato Balduzzi, sottolineando che “l’Italia è diventata punto di riferimento dell’Ue per l’organizzazione di una rete europea per la lotta alle malattie correlate all’amianto”. Tuttavia “l’amianto è anche un grande problema a livello mondiale: l’Italia ne ha bandito la produzione, ma non è così in molte altre parti del mondo e di amianto si continua a morire”.
Già individuati 380 siti a rischio elevato. Il documento presentato oggi a Casale Monferrato scaturisce dalla seconda Conferenza governativa sulle patologie asbesto-correlate, che si è tenuta a Venezia lo scorso novembre, e testimonia l’impegno a vedere realizzate, con precise priorità, un serie di azioni risolutive. Gli obiettivi, e le azioni necessarie per raggiungerli, sono suddivisi in tre aree: tutela della salute, tutela dell’ambiente, e aspetti di sicurezza del lavoro e previdenziali. Obiettivi urgenti, visto che ad oggi “sono stati mappati circa 34mila siti interessati dalla presenza di amianto in 19 regioni”. I siti con rischio più elevato (priorità 1) sono 380, ma con il procedere della mappatura potrebbero superare quota 500. Da qui la necessità di “completare la mappatura dell’amianto sul territorio nazionale”. Finora è stata garantita una prima copertura finanziaria, per diverse decine di milioni di euro, agli interventi per le situazioni di inquinamento più pericolose e acute: dal Comune pavese di Broni, dove aveva sede la Fibronit, alla stessa Casale Monferrato.
Migliorare la raccolta dei dati sui tumori. Sul fronte della salute, il piano punta a migliorare la raccolta dei dati sui tumori correlati all’esposizione all’amianto, definendo prioritario l’allargamento dei confini di interesse della ricerca dal mesotelioma pleurico ad altri tumori: dalla laringe all’ovaio, dal colon retto all’esofago e allo stomaco. Nel documento si sottolinea la necessità di costruire gli elenchi degli ex esposti alla fibra velenosa, e di monitorare con particolare attenzione gli operatori coinvolti nelle azioni di bonifica. Le Regioni dovranno “indagare l’entità del rischio di mesotelioma connesso all’esposizione non professionale (ambientale o paraoccupazionale)”, in quanto “nella casistica del Registro nazionale italiano dei mesoteliomi, circa l’8-10% dei casi per i quali sono state ricostruite le modalità pregresse di esposizione è risultato esposto per motivi ambientali (la residenza) o per motivi familiari (la convivenza con familiari professionalmente esposti)”. Va inoltre incentivata la creazione di una rete organizzativa nazionale basata sulla condivisione di un database clinico e biologico tra centri di alto livello, per comprendere meglio fenomeni molecolari e percorsi diagnostici e terapeutici del mesotelioma maligno.
“Risultati rilevanti possibili nell’arco di 3-5 anni”. Dal punto di vista della tutela ambientale, un’azione efficace “dovrebbe consentire di ottenere rilevanti risultati in un arco temporale variabile tra i 3 e i 5 anni”. Le azioni proposte spaziano dal controllo sull’assoluto rispetto dei divieti alla mappatura delle situazioni di rischio, dall’attivazione di interventi di messa in sicurezza e bonifica, anche attraverso la previsione di risorse certe e adeguate, alla promozione della ricerca su nuove tecniche per lo smaltimento dell’amianto. Nel piano si definiscono “carenti i dati sulle industrie, sulle scuole e sugli ospedali” e si parla di favorire “l’identificazione dei siti a maggior rischio anche con l’introduzione di nuove forme di incentivazione, ricorrendo per esempio a un sistema premiante”.
Individuare le priorità di intervento. Tra le parole d’ordine indicate dal piano, la scelta delle priorità sul fronte della bonifica: tra i circa 380 siti in classe di rischio 1 devono essere individuati quelli caratterizzati dalla maggiore rilevanza sociale e ambientale, come le scuole, le caserme e gli ospedali nel contesto urbano. Per gli interventi di messa in sicurezza di emergenza si stima “un fabbisogno immediato di alcune decine di milioni di euro” e viene ipotizzato anche il coinvolgimento del ministero dell’Istruzione per mettere in atto e completare nell’arco temporale di 3-5 anni, in modo omogeneo a livello nazionale, i necessari interventi di bonifica degli edifici scolastici.
Escludere i fondi per la bonifica dal Patto di stabilità. Il reperimento delle risorse finanziarie, si legge inoltre nel piano, può essere coadiuvato da interventi di defiscalizzazione delle attività di bonifica, ed è anche da prevedere l’esclusione dei fondi destinati alla rimozione dell’amianto dal Patto di stabilità e la definizione di prezzi calmierati per questo tipo di interventi. Va superato, inoltre, il problema della “grave insufficienza nell’offerta di discariche e siti di stoccaggio per amianto” che ha portato a un “massiccio ricorso a discariche estere (Germania) con forti aggravi dei costi”. Occorre, in questo senso, “un intervento legislativo volto a favorire l’autorizzazione di nuovi siti dedicati allo smaltimento, anche mediante l’impiego di cave e miniere dismesse”. Un’altra proposta è, sulla falsariga di quanto avviene in Francia, l’introduzione dell’obbligo per le compravendite immobiliari di una certificazione attestante la presenza o assenza nell’edificio di manufatti contenenti amianto. (PERIODICO MULTIMEDIALE A CURA DELL'UFFICIO STAMPA INAIL - NUMERO 180 - NOTIZIE DAL 5 AL 11 APRILE 2013)
Rimane ferma per la Cassazione Civile la responsabilità contrattuale del medico per colpa lieve
Pubblicato il 12/04/2013 da Sergio Fucci
La Corte di Cassazione, terza sezione civile, nella sentenza n. 4030/13, depositata il 19/02/13, ha affermato che la recente nuova normativa in tema di responsabilità professionale dei sanitari di cui all’art. 3 del D.L. n. 158/2012, convertito poi in legge con modifiche dalla legge n. 189/12, non ha nella sostanza mutato il quadro di riferimento per quanto riguarda la responsabilità civile del medico.
La tesi esposta in questa sentenza è che la materia della responsabilità civile continua a seguire le sue regole ormai consolidate in campo giurisprudenziale che da tempo ribadiscono l’esistenza di una responsabilità contrattuale del medico e della struttura sanitaria, anche da contatto sociale.
Secondo quanto affermato in questa sentenza, quindi, la norma sopra indicata ha inteso solo depenalizzare in certe situazioni la responsabilità penale del sanitario per colpa lieve al fine di agevolare l’utile esercizio dell’arte medica evitando il pericolo di pretestuose azioni penali, senza, quindi, incidere sul sistema previgente in materia di responsabilità civile.
Si tratta per ora di un primo intervento della Suprema Corte che va segnalato per l’autorevolezza della fonte, fermo restando che occorrerà attendere altre decisioni prima di ritenere che questa interpretazione rappresenta il diritto vivente perché seguita da tutta la Corte di Cassazione.
Nel caso giudicato dalla Cassazione, peraltro, la questione sopra menzionata è stata trattata solo in via incidentale in quanto non strettamente rilevante per la decisione perché nella fattispecie è stato ritenuto sussistente un errore diagnostico non derivante da colpa lieve, ma da gravissima negligenza perché, secondo la tesi della paziente accolta dalla Suprema Corte, è stato eseguito un intervento di laparoisterectomia prima di avere la certezza dell’esistenza di un tumore conclamato e diffuso, tale da rendere improrogabile la terapia eseguita. (C.G.Edizioni Medico Scientifiche 12/4/2013)
Radiazione dall'albo in seguito a procedimento disciplinare
Pubblicato il 12/04/2013 da Sergio Fucci
Un medico, sanzionato con la radiazione dall’albo in sede disciplinare, ricorre in cassazione assumendo, tra l’altro, che l’azione disciplinare si è prescritta e che, comunque, la sanzione inflittagli non è stata correttamente irrogata.
La Corte di Cassazione, terza sezione civile. con sentenza n. 4375/13, depositata il 21/02/2013, respinge l’eccezione di prescrizione in quanto il termine di prescrizione del procedimento disciplinare è stato interrotto dall’avvio del procedimento penale nei confronti dell’incolpato ed è ripreso a decorrere solo dopo il passaggio in giudicato della sentenza penale, ma annulla comunque la sentenza impugnata perché la sanzione della radiazione non può essere irrogata automaticamente in conseguenza di una condanna penale.
Afferma, sul punto, la Suprema Corte che la sentenza penale emessa a seguito del cosiddetto patteggiamento vincola il giudice disciplinare solo in relazione alla ricostruzione del fatto storico e della relativa responsabilità del sanitario, mentre compete comunque al giudice disciplinare la delibazione della congruità della sanzione disciplinare da irrogare nel caso di specie alla luce dell’illecito accertato.
Da quanto precede consegue la disapplicazione della norma amministrativa di cui all’art. 42 del DPR n. 221 del 1950 che prevede l’istituto della radiazione di diritto dall’albo del sanitario che ha commesso i gravi reati ivi indicati venendo poi condannato in sede penale.
Questo istituto, ingiustamente applicato in sede disciplinare, è infatti illegittimo perché lede il principio di proporzione, in base al quale occorre sempre adeguare la sanzione disciplinare al caso concreto e cioè al tipo di comportamento costituente illecito disciplinare contestato all’incolpato.
La sentenza impugnata è stata, quindi, cassata e gli atti sono stati trasmessi alla Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie per un riesame della vicenda alla luce del principio di diritto affermato dalla Suprema Corte. (C.G.Edizioni Medico Scientifiche 12/4/2013)
Falsa dichiarazione di idoneità al lavoro
Pubblicato il 12/04/2013 da Sergio Fucci
Un sanitario della medicina dei servizi convenzionato con l’Asl viene ritenuto responsabile in primo e in secondo grado del delitto di falso ideologico in atto pubblico (art. 479 del codice penale) per avere attestato falsamente di avere sottoposto a visita medica in una determinata data un minore, certificandone l’idoneità al lavoro.
Il sanitario in questione, contestando la qualificazione giuridica del suo comportamento operata dai giudici di merito, ricorre in cassazione assumendo che il certificato in oggetto era stato da lui redatto non in veste di pubblico ufficiale, ma di libero professionista.
La Corte di Cassazione, quinta sezione penale, con sentenza n. 7538/13, depositata il 16/02/13, conferma la sentenza impugnata, disattendendo la tesi difensiva del sanitario imputato.
I giudici della Suprema Corte, in particolare, osservano che la dichiarazione di idoneità al lavoro rilasciata dal sanitario è atto pubblico perché, pur trovando giustificazione negli esami strumentali in possesso del paziente, ha una sua autonomia in quanto il compito attribuito dalla legge al medico non è quello di certificare, ma quello di accertare, attraverso anche una visita diretta, lo stato di salute dell’interessato ai fini dell’assunzione al lavoro.
Aggiungono i giudici della Cassazione che, tale essendo la funzione dell’atto, assume rilevanza pubblicistica anche la data in cui la dichiarazione viene rilasciata, dovendo essere necessariamente anteriore all’assunzione al lavoro.
D’altra parte nel caso di specie la data è stata indicata falsamente dal sanitario proprio su istigazione del datore di lavoro (condannato insieme al medico) che aveva proceduto all’assunzione del minore senza la necessaria previa visita medica, come accertato prima dal personale dell’ispettorato del lavoro e poi dal giudice penale. (C.G.Edizioni Medico Scientifiche 12/4/2013)
2013-04-11 Cassazione Penale - (rispetto delle linee guida ed esclusione della responsabilità penale in caso di colpa lieve: prime applicazioni del principio)
Il fatto
La Corte d’Appello di Napoli ha confermato la responsabilità del medico ginecologo per il delitto di omicidio colposo in danno della neonata deceduta per danni cerebrali conseguenti ad una asfissia intrapartum.
Al sanitario è stato addebitato che, pur in presenza di tracciati cardiotocografici significativi di concreto rischio per il benessere del feto, non aveva operato un costante monitoraggio della accertata situazione di preallarme nè predisposto ed eseguito un intervento di parto cesareo che, se operato, avrebbe evitato l'asfissia ed il conseguente decesso della bambina.
La Corte di Cassazione, chiamata a decidere in via definitiva, ha avuto occasione di delineare alcune importanti indicazioni operative in tema di applicazione della nuova normativa in materia di limitazione della responsabilità medica in caso di colpa lieve.
Profili giuridici
La Suprema Corte ha osservato che nel caso specifico, trattandosi di colpa per negligenza ed imprudenza, non può trovare applicazione la disciplina più favorevole al medico introdotta con la Legge n. 189 del 2012 che limita la responsabilità in caso di colpa lieve.
La disposizione obbliga, infatti, a distinguere fra colpa lieve e colpa grave solo limitatamente ai casi nei quali si faccia questione di essersi attenuti a linee guida e solo limitatamente a questi casi è possibile escludere la responsabilità penale laddove venga accertato il rispetto delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica.
Tale norma tuttavia non può riguardare ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza in quanto le linee guida contengono solo regole di perizia.
 Esito del procedimento
Il ricorso proposto dal medico è stato rigettato.
[Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]
 
La Corte di Cassazione ha chiarito che la disciplina più favorevole al medico introdotta dall’art. 3 della Legge n. 189/2012 non può trovare applicazione nel caso in cui il comportamento del medico sia stato imprudente o negligente, ciò in quanto le linee guida contemplano regole attinenti alla perizia.
 
In via generale si è osservato che le linee guida per avere rilevanza nell'accertamento della responsabilità del medico devono indicare standard diagnostico terapeutici conformi alla regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non devono essere ispirate ad esclusive logiche di economicità della gestione, sotto il profilo del contenimento delle spese, in contrasto con le esigenze di cura del paziente.
 
È importante sottolineare che la Suprema Corte ha precisato che le Aziende Sanitarie devono – a maggior ragione in un contesto di difficoltà economica - ispirare il proprio agire anche al contenimento dei costi e al miglioramento dei conti, ma tali scelte non possono in alcun modo interferire con la cura del paziente: l'efficienza di bilancio può e deve essere perseguita sempre garantendo il miglior livello di cura, con la conseguenza del dovere del sanitario di disattendere indicazioni stringenti dal punto di vista economico che si risolvano in un pregiudizio per il paziente.
 
Solo nel caso di linee guida conformi alle regole della migliore scienza medica sarà poi possibile utilizzarle come parametro per l'accertamento dei profili di colpa ravvisabili nella condotta del medico ed attraverso le indicazioni dalle stesse fornite sarà possibile per il giudicante - anche, se necessario, attraverso l'ausilio di consulenze rivolte a verificare eventuali particolarità specifiche del caso concreto, che avrebbero potuto imporre o consigliare un percorso diagnostico-terapeutico alternativo- individuare eventuali condotte censurabili.
Cassazione Penale – Sez. IV; Sent. n. 11493 del 11.03.2013
omissis
 
Svolgimento del processo
Con la impugnata la Corte di appello di Napoli ha confermato quella di primo grado che aveva dichiarato P.N., nella qualità di medico ginecologo della partoriente R.M., responsabile del delitto di omicidio colposo (art. 589 c.p.) in danno della neonata L.E., deceduta il X.  per danni cerebrali conseguenti ad una asfissia intrapartum, verificatasi il X.
Al sanitario è stato addebitato che pur in presenza di tracciati cardiotocografici significativi di concreto rischio per il benessere del feto, non operava un costante monitoraggio della accertata situazione di preallarme nè predisponeva ed eseguiva un intervento di parto cesareo che, se operato, avrebbe evitato l'asfissia intrapartum ed il conseguente decesso della bambina.
La scelta terapeutica operata dal P. si sarebbe rivelata fatale atteso che procedendo al parto naturale la nascitura avrebbe sofferto una grave asfissia che le avrebbe cagionato una tetra paresi spastica e poi la morte.
La R. era stata ricoverata in ospedale nella serata del X. . Secondo la lettura dei dati fornita dai giudici di merito, conforme a quella dei consulenti della parte civile, fondate su linee guida di un organismo scientifico di fama internazionale, già i tracciati cardiotocografici delle 22,30 (dal quale erano rilevabili contrazioni ogni dieci minuti di forte intensità ogni 100 secondi) e delle ore 5,35 rendevano evidente la necessità di sottoporre la partoriente ad un continuo controllo con cardiotocografia mentre il tracciato delle ore 7 doveva ritenersi chiaramente patologico, emergendo una riduzione di variabilità basale prolungata e la comparsa di decelerazioni tardive, che i consulenti della parte civile definivano "patterns cardiotocografici", associati ad un rapido sviluppo di ipossia fetale con acidosi.
Tale situazione imponeva, in presenza del tracciato delle ore 7, e della circostanza che la gravidanza era a rischio, trattandosi di donna di 38 anni primipara, la immediata predisposizione del parto cesareo, considerato altresì che la dilatazione uterina era ferma a 4/5 cm. La nascita della bambina avveniva, invece, per parto naturale alle ore 7,55, del 7 agosto, con evidenti segni di asfissia intrapartum (indice di Apgar pari a 2, brachicardia, assenza di respiro spontaneo, ipotonia generalizzata ed una gravissima acidosi metabolica desumibile dalle tre somministrazioni di bicarbonato di sodio avvenute presso il reparto di terapia intensiva dell'ospedale di X. , ove la bambina era trasferita poco dopo la nascita e dal quale veniva dimessa due mesi più tardi con diagnosi di encefalopatia anossica ischemica; nel corso del ricovero presso l'ospedale X.  veniva ulteriormente rilevato un quadro di tetraparesi spastica, tra le paralisi cerebrali più frequentemente correlate ad una asfissia acuta intrapartum).
I giudici di appello, confermavano, pertanto la vantazione del primo giudice, aderente alle conclusioni del consulente della parte civile, secondo il quale dalle indagini strumentali alle quali era stata sottoposta la bambina era rimasto accertato che il danno cerebrale si era verificato nel corso del parto e non durante la gestazione (ciò era dimostrato, in particolare, dal fatto che le prime indagini non avevano evidenziato subito una lesività in fase evolutiva avanzata a carico della corteccia cerebrale).
La Corte di appello prendeva anche in considerazione, disattendendole, le parziali diverse conclusioni dei consulenti della difesa, secondo i quali non era possibile escludere altre cause del danno cerebrale riportato dalla bambina in quanto l'asfissia perinatale può ritenersi dimostrata solo ove concorrano quattro condizioni: una acidosi metabolica comprovata da prelievi di sangue, mancanti nel caso di specie; un inizio precoce di encefalopatia neonatale, non dimostrata strumentalmente; una paralisi cerebrale di tipo spastico o discenetico, mentre nel caso di specie in alcuni momenti alla spasticità si era alternata una ipotonia tale da indurre a ritenere che vi fosse tetra paresi flaccida e non spastica, compatibile con un'asfissia antepartum; esclusione di altre patologie, che potevano non essere state rilevate dall'amniocentesi.
Sui tracciati cardiotocografici i medesimi consulenti osservavano che solo quello delle ore 7 poteva definirsi non patologico.
I periti di ufficio affermavano, invece, che non poteva ritenersi con certezza che l'asfissia fosse insorta durante il parto piuttosto che nelle ultime settimane di gravidanza.
Ciò premesso, quanto alla colpa, i giudici di appello affermavano che essa era da rinvenirsi nel fatto che il sanitario, pur avendo indotto il travaglio con prostaglandine, aveva affidato la partoriente ad una ostetrica e, sebbene richiamato più volte a causa dei fortissimi dolori avvertiti dalla R. appena un'ora dopo la somministrazione del farmaco, era ritornato in clinica solo verso le ore cinque, omettendo un costante monitoraggio della R.. Anche dal tracciato delle ore 7 - definito poco rassicurante dai consulenti dello stesso imputato - erano rilevabili anomalie del battito fetale che avrebbero imposto di valutare l'opportunità di un parto cesareo invece di attendere il parto spontaneo, verificatosi circa un'ora dopo con conseguente asfissia perinatale della quale sussistevano secondo i giudici tutti i fattori rivelatori (l'acidosi metabolica grave, comprovata dalla circostanza che alla bambina vennero somministrate tre dosi di bicarbonato di calcio e la diagnosi finale di tetraparesi spastica, indicativa di una origine intrapartum della asfissia). Le indagini strumentali non avevano, invece, rivelato alcun elemento sul quale fondare la diagnosi di tetra paresi flaccida formulata dai consulenti della difesa. La stessa ingravescenza del danno cerebrale era dimostrativa secondo la sentenza che il danno cerebrale era insorto nel corso del parto nè le indagini strumentali eseguite nell'arco dei nove mesi avevano rilevato la presenza di malattie genetiche. Il rilievo della condotta omissiva veniva dai giudici di merito ricollegato all'argomentazione del consulente della parte civile,non contrastata dagli altri medici, secondo la quale è sufficiente un tempo di dieci minuti intercorrente tra la comparsa dell'anomalia cardiotocografica e l'intervento ostetrico perchè si produca, in presenza di ischemia e ipossia fetale, un danno neurologico irreversibile.
Avverso la predetta decisione propongono ricorso per cassazione l'imputato e la Clinica X., nella qualità di responsabile civile, articolando sostanzialmente gli stessi motivi.
Con il primo motivo lamentano il vizio di motivazione, sotto il profilo del travisamento della prova, sul rilievo che entrambi i giudici di merito avevano omesso di valutare i rilievi formulati sia dai periti nominati dal giudice sia dai consulenti di parte sulla ipotesi scientifica prospettata dall'accusa.
Si sostiene che il primo dato probatorio oggetto di travisamento è quello afferente l'apprezzabilità di un asfissia intra partum attraverso i tracciati cardiotocografici, dei quali era stata fornita una lettura conforme a quella dei consulenti della parte civile, discordante da quella dei periti e dei consulenti della difesa. Sul punto, premesso che il tracciato cardiotocografico non è strumento idoneo a rilevare un'asfissia intrapartum. si lamenta che la Corte di merito aveva omesso di valutare la tesi prospettata dal CTU, secondo la quale l'unico tracciato negativo "patologico" era quello delle ore 7 e dei consulenti della difesa che avevano definito "poco rassicurante" ma non "patologico" quello delle ore 7, concludendo che non vi era stata alcuna avvisaglia di sofferenza fetale (anche dalla rottura delle acque era fuoriuscito liquido di colore chiaro, dato evidente del benessere del nascituro).
Ulteriore elemento di contraddittorietà della motivazione viene rinvenuto con riferimento alla patologia causa della morte. La Corte di merito, aderendo alla ricostruzione del primo giudice, aveva apoditticamente concluso che la morte della neonata si era verificata a causa di un'asfissia post partum produttiva di una tetra paresi spastica individuando quali indicatori della asfissia elementi asseritamente equivoci.
Tra questi la triplice somministrazione di bicarbonato era privo di pregio in quanto rientrante nelle ordinarie pratiche di rianimazione che la neonata aveva dovuto subire. Inoltre i giudici di appello, aderendo alla impostazione del primo giudice, non avevano preso posizione sulla questione controversa tra i periti afferente l'apprezzamento della esistenza di un'acidosi metabolica.
Si sostiene inoltre che la Corte di merito non aveva fornito risposta al rilievo che aveva evidenziato come dall'esame anatomo-patologico del cervello era risultato un danno ipossico a carico di strutture profonde, incompatibile con un'asfissia in fase di travaglio. Sotto altro profilo si deduce che la valutazione operata dai giudici di merito non aveva tenuto conto dei rischi connessi all'effettuazione del taglio cesareo evidenziati da uno dei consulenti dell'imputato.
Tale ultimo profilo viene trattato anche con il secondo motivo con il quale si deduce la violazione di legge con riferimento agli artt. 40 e 43 c.p., giacchè la Corte di appello avrebbe fondato la responsabilità penale del sanitario esclusivamente sulla posizione di garanzia rivestita dal medesimo senza tenere conto dei rilievi formulati nei motivi di appello sulla impraticabilità del parto cesareo nel caso di specie, omettendo ogni valutazione sulla possibilità da parte del medico di tenere la condotta doverosa omessa e mancando di procedere ad un giudizio contro fattuale.
Con il terzo motivo, richiamando una nota opinione della dottrina sulla natura normativa della colpa generica, si lamenta che i giudici di merito, nel valutare la presenza di un errore diagnostico, non avevano tenuto conto delle linee guida afferenti i criteri di scelta tra il parto naturale ed il taglio cesareo, dettate con la deliberazione della Regione Campania n. 118 del 2 febbraio 2005, in Bollettino Ufficiale n. 20 dell'11 aprile 2005, dimostrative del fatto che l'imputato non solo non fosse incorso in alcuna violazione del dovere di diligenza ma che il suo comportamento fosse assolutamente conforme a quelle direttive.
Motivi della decisione
In via preliminare va disattesa l'eccezione di prescrizione sollevata dal difensore nell'odierna udienza.
Invero va precisato che la morte della bambina, quale conseguenza del parto, si è verificata il X. , per cui l'inizio del decorso della prescrizione è da identificare in quella data, pur essendo stata la condotta posta in essere in data X. .
Poichè sono state concesse le attenuanti generiche, il termine massimo di prescrizione, pari a sette anni e mezzo (v. art. 157 c.p., comma 1, e art. 161 c.p., comma 2), sarebbe in astratto decorso il 6 luglio 2011. Bisogna però tener conto, al riguardo, dei periodi di sospensione della prescrizione.
Nel corso del giudizio di primo grado, nel caso in esame, vi è stato il rinvio dal 5 luglio 2007 al 10 dicembre 2007 per sciopero avvocati (5 mesi e 5 giorni); nel corso del giudizio di secondo grado all'udienza del 18 gennaio 2011 è stata formulata dal difensore dell'imputato istanza di rinvio per motivi personali e l'udienza è stata rinviata al 18 marzo 2011 (2 mesi); vi è stato poi il rinvio dal 18 marzo 2011 al 25 ottobre 2011 per sciopero avvocati (per complessivi 7 mesi e 7 giorni) ed infine all'udienza del 25 ottobre 201 le stata formulata nuova istanza di rinvio da parte del difensore, così che l'udienza è stata rinviata alla data del 2 dicembre 2011 (1 mese e 7 giorni). Ne consegue che alla data della pronuncia di questa sentenza la prescrizione non si era ancora maturata, in quanto il periodi di sospensione della prescrizione (complessivamente 1 anno, 3 mesi e 19 giorni), va sommato al termine di legge (7 anni e mezzo), così la data di prescrizione è stata correttamente calcolata al 25 ottobre 2012, data in cui era intervenuta una ulteriore causa di sospensione della prescrizione giacchè all'udienza del 23 ottobre, alla quale era stata inizialmente fissata l'udienza dinanzi a questa Corte, il difensore dell'imputato ha fatto pervenire istanza di adesione allo sciopero degli avvocati, con il conseguente rinvio alla data odierna, in assenza di opposizione delle altre parti.
Ciò premesso, il ricorso, comune ad entrambe le parti, è infondato e va rigettato.
A tal riguardo, giova premettere i limiti del controllo di legittimità quando ci si trova di fronte a una doppia sentenza di condanna e quando la doglianza (travisamento della prova, carenza di motivazione) è caratterizzato dalla diversa lettura delle relazioni peritali in atti.
Ebbene, in tema di ricorso per cassazione, quando ci si trova dinanzi ad una "doppia conforme" e cioè ad una doppia conforme decisione (di condanna), le sentenze di primo e secondo grado vanno apprezzate nel loro complesso, onde valutarne la conformità al diritto ed alla logica, sì da poterne considerare la tenuta in sede di legittimità.
Parimenti, va ricordato che, in tema di ricorso per cassazione, alla luce della rinnovata formulazione dell'art. 606 c.p.p., comma 1, lett. e), come modificato dalla L. 20 febbraio 2006, n. 46, è ora sindacabile il vizio di "travisamento della prova", che si ha quando nella motivazione si fa uso di un dato di conoscenza considerato determinante, ma non desumibile dagli atti del processo, o quando si omette la valutazione di un elemento di prova decisivo sullo specifico tema o punto in trattazione. Tale vizio può essere fatto valere, però, solo nell'ipotesi in cui l'impugnata decisione abbia riformato quella di primo grado, ma non nel caso in cui la sentenza di appello abbia confermato l'anteriore decisione (cosiddetta "doppia conforme"), posto in questo caso il limite posto dal principio devolutivo, che non può essere valicato, con coeva intangibilità della valutazione di merito del risultato probatorio, se non nell'ipotesi in cui il giudice di appello abbia individuato - per superare le censure mosse al provvedimento di primo grado - atti o fonti conoscitive mai prima presi in esame, ossia non esaminati dal primo giudice (Sezione 6, 10 maggio 2007, Contrada).
E' quindi tenendo conto di queste premesse che vanno esaminati i motivi di ricorso, specie allorquando siano sviluppati sulla logicità degli argomenti spesi in motivazione a supporto della con divisibilità o no dei diversi apporti scienti scientifici di rilievo ai fini della ricostruzione del fatto e delle possibili responsabilità.
A tal riguardo, è indiscutibile che, in virtù del principio del libero convincimento del giudice e di insussistenza di una prova legale o di una graduazione delle prove, il giudice ha la possibilità di scegliere, fra le varie tesi prospettate da differenti periti di ufficio e consulenti di parte, quella che ritiene condivisibile, purché dia conto, con motivazione accurata ed approfondita delle ragioni del suo dissenso o della scelta operata e dimostri di essersi soffermato sulle tesi che ha ritenuto di disattendere e confuti in modo specifico le deduzioni contrarie delle parti, sicché, ove una simile valutazione sia stata effettuata in maniera congrua in sede di merito, è inibito al giudice di legittimità di procedere ad una differente valutazione, poiché si è in presenza di un accertamento in fatto come tale insindacabile dalla Corte di cassazione, se non entro i limiti del vizio motivazionale (Sezione 4, 20 aprile 2010, Bonsignore).
E in questa prospettiva è altrettanto indiscutibile che non possa essere questa Corte ad interloquire sulla maggiore o minore attendibilità scientifica degli apporti scientifici esaminati dal giudice.
la Corte di cassazione non è giudice del sapere scientifico, giacché non detiene proprie conoscenze privilegiate: essa, in vero, è solo chiamata a valutare la correttezza metodologica dell'approccio del giudice di merito al sapere tecnico-scientifico, che riguarda la preliminare, indispensabile verifica critica in ordine alla affidabilità delle informazioni che vengono utilizzate ai fini della spiegazione del fatto.
Ed allora, come anticipato, il giudice di legittimità è e rimane pur sempre giudice della correttezza della motivazione e, quindi, (solo) del modo con cui una determinata affermazione scientifica è veicolata a supporto della decisione.
Non spetta alla Corte esprimersi a favore dell'una o dell'altra tesi (la Corte, infatti, non ha la competenza o la qualificazione per stabilire se la legge scientifica utilizzata sia affidabile o no, mentre può e deve limitare il proprio vaglio alla spiegazione razionale fornita in proposito dal giudice: in termini, Sezione 4, 30 settembre 2008, parte civile Rizza ed altri in proc. Codega ed altri;
Sezione 4, 17 settembre 2010, Cozzini ed altri). Ma spetta al giudice di merito fornire una spiegazione convincente che sia in grado di reggere - qui nell'ottica dell'al di là di ogni ragionevole dubbio ai fini della condanna - il vaglio della logicità e della persuasività. Vaglio che si risolve, per quanto evidenziato, in termini negativi.
E proprio facendo applicazione di questi principi che è immediatamente apprezzabile la non manifesta illogicità della sentenza, che ha proceduto ad un'attenta disamina comparativa tra i diversi apporti medico-legali (di cui non può qui esprimersi la condivisibilità o no: ovvero la preferenza dell'uno rispetto agli altri),aderendo ad una delle tesi scientifiche (qui, principalmente a quella prospettata dai consulenti della parte civile), senza eludere le tematiche specifiche che le altre tesi pur ponevano non arbitrariamente: in particolare, la questione della rilevanza fenomenica dei diversi tracciati tocografici e della rilevanza di questi e di ciascuna di essi ai fini e per gli effetti dell'indicazione di una sofferenza del feto e, quindi, della scelta inderogabile ed indilazionabile di eseguire il parto cesareo nonchè la questione della sussistenza di un'acidosi metabolica, rilevante, in ipotesi, per sostenere la tesi dell'asfissia intra partum.
Rispetto a queste decisive questioni, i giudici hanno saputo fornire una congrua e motivata ragione della scelta ed hanno dimostrato di essersi soffermato sulla tesi che hanno creduto di non dover seguire.
Basta rilevare, con riferimento alla questione del mancato monitoraggio tocografico e della rilevanza degli esiti dei tracciati ai fini della prova della condizione di sofferenza del feto, che il giudice di appello ha approfondito i profili di colpa addebitabili al sanitario, evidenziando non soltanto le conclusioni dal consulente del pubblico ministero e di quelli della parte civile, che hanno definito patologico il tracciato delle ore 7 - essendo state rilevate decelerazioni anomale del battito fetale - ma anche quelle dei periti di ufficio e degli stessi consulenti dell'imputato, i quali hanno definito, per gli stessi motivi, tale tracciato non rassicurante.
Non è, pertanto, manifestamente illogica la motivazione laddove i giudici di merito affermano che la condizione della paziente, già trentottenne alla prima gravidanza e con indotta stimolazione farmacologica del travaglio, avrebbe dovuto indurre il sanitario ad un monitoraggio continuo delle condizioni del feto onde valutare l'opportunità di un taglio cesareo, ancora possibile in quanto la donna presentava una dilatazione del collo uterino di appena cinque centimetri, così evitando al feto l'ulteriore stress correlato al parto naturale, avvenuto circa un'ora dopo.
Basta rilevare, ancora, con riferimento alla questione della sussistenza dell'acidosi metabolica, rilevante per sostenere la tesi dell'asfissia intrapartum, che i giudici di merito non hanno eluso una propria pertinente motivazione per disattendere la tesi fatta propria non solo dal consulente della difesa ma anche dai periti di ufficio, i quali avevano espresso il convincimento che fosse dubbia la presenza dell'acidosi metabolica e ciò avevano prospettato evidenziando la circostanza temporale che l'emogasanalisi era stata effettuata in tempi successivi.
Il giudice di appello ha recepito la tesi opposta ed richiamato anche la sentenza di primo grado, laddove il giudicante aveva evidenziato che, anche se non confermata dalle analisi, in quanto non eseguite nella prima ora di vita della neonata, detta acidosi metabolica era sicuramente deducibile dalla circostanza che alla bambina erano state somministrate tre dosi di bicarbonato di calcio, terapia utilizzata proprio in quei casi in cui il neonato presenti tale complicanza, certamente ricollegabile ad una ipossia da travaglio. In tal senso deponevano, del resto, come evidenziato nella sentenza, gli altri sintomi presenti nella bambina al momento della nascita: un indice di Apgar pari a 2, bradicardia, assenza di respiro spontaneo, ipotonia generalizzata, tutti elementi ulteriormente significativi della asfissia verificatasi al momento della nascita. Ed è anche di rilievo la considerazione svolta da entrambi i giudici di merito secondo la quale alcuna indagine strumentale eseguita nell'arco dei nove mesi aveva rivelato la presenza di malattie genetiche.
Alla luce di tali considerazioni non è, pertanto, elusivo il richiamo alla "posizione di garanzia" della vita della madre e della bambina rivestita dal sanitario- che aveva seguito la R. per tutta la gravidanza e si era impegnato con lei a seguirne il parto -, collegata dai giudici di merito alla positiva dimostrazione della colpa in cui lo stesso era incorso, omettendo di sottoporre la paziente ad un costante monitoraggio e di predisporre ed eseguire l'intervento di parto cesareo che, se eseguito, con elevato grado di credibilità razionale avrebbe evitato l'asfissia ed il conseguente decesso della bambina.
Anche l'ultimo motivo, con il quale si lamenta che i giudici di merito, nel valutare la presenza di un errore diagnostico, non avevano tenuto conto delle linee guida afferenti i criteri di scelta tra il parto naturale ed il taglio cesareo, dettate con la deliberazione della Regione Campania n. 118 del 2 febbraio 2005, è infondato.
Sul punto va, in via preliminare, osservato che, contrariamente a quanto sostenuto in ricorso, nel caso in esame il profilo di colpa accertato a carico del sanitario non è fondato su di un errore colpevole nella formulazione della diagnosi nè sulla imperizia dimostrata dallo stesso. Come sopra evidenziato, la responsabilità dell'imputato è stata, invece, individuata nella violazione del dovere di diligenza che gli imponeva di svolgere la sua attività secondo il suo modello di agente e nel rispetto delle regole di prudenza, la cui violazione ha determinato le premesse dell'evento letale. Non può, pertanto, essere utilmente evocata l'applicazione delle linee guida che riguardano e contengono solo regole di perizia e non afferiscono ai profili di negligenza e di imprudenza.
Nè, trattandosi di colpa per negligenza ed imprudenza, può trovare applicazione il novum normativo di cui alla L. n. 189 del 2012, art. 3, che limita la responsabilità in caso di colpa lieve.
La citata disposizione obbliga, infatti, a distinguere fra colpa lieve e colpa grave, solo limitatamente ai casi nei quali si faccia questione di essersi attenuti a linee guida e solo limitatamente a questi casi viene forzata la nota chiusura della giurisprudenza che non distingue fra colpa lieve e grave nell'accertamento della colpa penale.
Tale norma non può, invece, involgere ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza, perchè, come sopra sottolineato, le linee guida contengono solo regole di perizia.
Va, comunque, precisato, in via generale, che le linee guida per avere rilevanza nell'accertamento della responsabilità del medico devono indicare standard diagnostico terapeutici conformi alla regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e (come detto) non devono essere ispirate ad esclusive logiche di economicità della gestione, sotto il profilo del contenimento delle spese, in contrasto con le esigenze di cura del paziente (va ovviamente precisato che anche le aziende sanitarie devono, a maggior ragione in un contesto di difficoltà economica, ispirare il proprio agire anche al contenimento dei costi ed al miglioramento dei conti, ma tali scelte non possono in alcun modo interferire con la cura del paziente: l'efficienza di bilancio può e deve essere perseguita sempre garantendo il miglior livello di cura, con la conseguenza del dovere del sanitario di disattendere indicazioni stringenti dal punto di vista economico che si risolvano in un pregiudizio per il paziente).
Solo nel caso di linee guida conformi alle regole della migliore scienza medica sarà poi possibile utilizzarle come parametro per l'accertamento dei profili di colpa ravvisabili nella condotta del medico ed attraverso le indicazioni dalle stesse fornite sarà possibile per il giudicante - anche, se necessario, attraverso l'ausilio di consulenze rivolte a verificare eventuali particolarità specifiche del caso concreto, che avrebbero potuto imporre o consigliare un percorso diagnostico-terapeutico alternativo- individuare eventuali condotte censurabili (v. sulla natura delle linee guida e sulla loro rilevanza nelle scelte terapeutiche del medico e nella valutazione del giudice, Sez. 4, 11 luglio 2012, n. 35922, Ingrassia).
Al rigetto del ricorso consegue la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali ed alla rifusione delle spese di questo giudizio in favore delle costituite parti civili, liquidate come in dispositivo.
 P.Q.M.
Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali nonchè alla rifusione in favore delle costituite parti civili delle spese di questo giudizio, che, unitariamente e complessivamente liquida in Euro 3.000,00, oltre I.V.A. e C.P.A. nelle misure di legge.
Così deciso in Roma, il 24 gennaio 2013.
Depositato in Cancelleria il 11 marzo 2013
12.04.2013 Consiglio di Stato (Prestazioni fisioterapiche solo se c’è il fisiatra) 
 Il fatto
La Sezione regionale Veneto dell’Associazione Italiana Fisioterapisti ha impugnato due delibere adottate dalla Regione, ritenendole in contrasto con la normativa statale, in quanto delineano un ruolo del fisioterapista meramente esecutivo e privo di autonomia rispetto a quello del fisiatra, al quale attribuiscono non solo il compito di effettuare la diagnosi, ma anche quello di stabilire le specifiche prescrizioni oggetto del programma riabilitativo individuale.
Profili giuridici
Il Consiglio di Stato ha chiarito come la normativa nazionale di riferimento vada intesa nel senso di prevedere la possibilità per il fisioterapista di prestare la propria attività, avendo come riferimento le diagnosi e le prescrizioni del medico, sia autonomamente che in équipe, ma solo in funzione esecutiva delle prescrizioni mediche. Pertanto, l’autonomia del professionista sanitario si può esplicare solo nel presupposto dell’esistenza delle prescrizioni indicate dal fisiatra, quale coordinatore dell’equipe riabilitativa.
 [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]
Consiglio di Stato – Sez. III; Sent. n. 1890 del 05.04.2013
omissis
FATTO
1. L’A.I.F.I. - Associazione Italiana Fisioterapisti, Sezione regionale del Veneto, ha impugnato due delibere adottate dalla Regione (la seconda a parziale modifica della prima) che, asseritamente in contrasto con la normativa statale, delineano un ruolo del fisioterapista meramente esecutivo e privo di autonomia rispetto a quello del fisiatra, al quale attribuiscono non solo la diagnosi, ma anche di stabilire le “specifiche prescrizioni”, oggetto del programma/progetto riabilitativo individuale, che, invece, secondo l’Associazione ricorrente, rientrerebbero nella competenza del fisioterapista, in base all’art. 2 del D.M. 741 del 14.9.1994 e all’art. 2 della l. 251 del 10.8.2000.
2. La sentenza appellata ha rigettato il ricorso, riconducendo i compiti del fisioterapista nell’ambito dell’attività di equipe, che dà attuazione al progetto/programma riabilitativo redatto dal fisiatra.
3. L’Associazione propone appello, lamentando l’errata interpretazione da parte del TAR delle norme statali che disciplinano la professione del fisioterapista, con efficacia vincolante anche per le regioni, in rapporto alle competenze mediche ed a quelle delle altre professioni sanitarie.
Essenzialmente, l’appellante, pur non contestando che spetti al medico la diagnosi e la prescrizione del trattamento sanitario, si oppone all’accentramento dei compiti e delle responsabilità del processo riabilitativo esclusivamente in capo al fisiatra, con conseguenze lesive non solo delle attribuzioni professionali del fisioterapista e della sua autonomia, ma anche lesive per gli utenti, che si vedono complicare l’accesso alle prestazioni sanitarie del S.S.N. dalla necessità di provvedere ad una visita ulteriore del fisiatra, anche quando la prescrizione sia proveniente da altro medico (ad es. ortopedico).
Secondo l’appellante, invece, ai sensi del D.M. 741/1994, spetta al fisioterapista definire il “programma di riabilitazione”, che costituisce la “valutazione qualitativa dei casi e delle terapie” da svolgere, conformemente alle previsioni dell’art. 2, comma 1, l. 251 del 10.8.2000.
Le delibere regionali impugnate, attribuendo al fisiatra la competenza riguardo al progetto/programma riabilitativo, invaderebbero illegittimamente l’ambito di attività che il legislatore riserva al fisioterapista; pertanto, l’inciso “nel rispetto delle attribuzioni e competenze definite dalla vigente normativa per ogni specifico profilo professionale” rimarrebbe privo di significato precettivo. La Regione, inoltre, avrebbe omesso di motivare al riguardo.
Mancherebbe, infine, nella sentenza l’esplicitazione delle ragioni che giustificano una così grave alterazione delle competenze professionali del fisioterapista.
4. Sono intervenute ad adiuvandum varie Associazioni che perseguono istituzionalmente la tutela delle professioni sanitarie nell’area riabilitativa e della salute degli utenti che di tali servizi si avvalgono.
5. All’udienza del 18 gennaio 2013, l’appello è stato trattenuto in decisione.
DIRITTO
1. L’appello non può essere accolto.
2. La ricostruzione della normativa statale, fatta propria dal primo giudice, evidenzia, in effetti, un ruolo di centralità e responsabilità nel percorso terapeutico nell’area della riabilitazione in capo al medico; cosicché non è stato ritenuto lesivo delle competenze professionali del fisioterapista che le delibere impugnate abbiano previsto che l’accesso alle prestazioni riabilitative erogate dal S.S.N. avvenga sotto il controllo di un medico fisiatra, non solo per il profilo della individuazione della terapia, ma anche della sua esecuzione.
Analoga interpretazione è stata seguita nella giurisprudenza di altri TAR (T.A.R. Sicilia - Catania sez. II, 17 febbraio 2003, n. 238; T.A.R. Lazio - Roma, sez. III, 22 febbraio 2012, n. 1792).
Ad avviso del Collegio la sentenza impugnata tiene debitamente conto, oltre che del principio dell’autonomia delle competenze degli operatori sanitari, sancito dall’ art. 2 l. 251/2000, anche del sistema che si è venuto a delineare a livello statale per assicurare uniformità ai livelli assistenziali sul territorio nazionale.
L’art. 2 della l. 251/2000 definisce l’attività degli operatori delle professioni sanitarie dell'area della riabilitazione come “diretta alla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale, al fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi profili professionali”.
L’art. 1, comma 2, del D.M. 14 settembre 1994, n. 741, recante il regolamento concernente il profilo professionale del fisioterapista, stabilisce che “in riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico, nell'ambito delle proprie competenze, il fisioterapista elabora, anche in équipe multidisciplinare, la definizione del programma di riabilitazione volto all'individuazione ed al superamento del bisogno di salute del disabile”.
3. -Su questo punto si concentrano le critiche alla sentenza svolte dall’appellante.
Il programma di riabilitazione costituirebbe, per l’appellante, l’atto di “valutazione qualitativa dei casi e delle cure da svolgere” che qualificherebbe la prestazione del fisioterapista, da svolgersi in piena autonomia, anche rispetto alle prescrizioni mediche.
Secondo il primo giudice “queste ultime costituiscono l’effettivo confine – un confine molto elastico, potendo le prescrizioni essere più o meno puntuali (ma giammai del tutto prevaricatrici dell’autonomia programmatoria del fisioterapista) - tra le competenze del medico e quelle del fisioterapista.”. Tuttavia, in coerenza col sistema normativo nazionale, l’autonomia del fisioterapista si può esplicare solo nel presupposto dell’esistenza e delle prescrizioni indicate dal fisiatra, quale coordinatore dell’equipe riabilitativa, così come legittimamente disposto dalla Regione Veneto.
4. Il Collegio condivide questa impostazione.
Premesso che i requisiti di definizione delle professioni sanitarie e legittimanti il loro esercizio rispondono all’interesse di ordine generale di tutelare la collettività contro il rischio di un non appropriato trattamento sanitario, l'opzione interpretativa fatta propria dal TAR appare coerente con tale interesse ed è confortata da una serie di elementi interpretativi sistematici.
L'art. 1 della legge 1° febbraio 2006, n. 46 esordisce, al comma 1, stabilendo che "sono professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione, quelle previste ai sensi della legge 10 agosto 2000, n. 251, e del DM 29 marzo 2001 del Ministro della Sanità", specificando che i relativi "operatori svolgono, in forza di un titolo abilitante rilasciato dallo Stato, attività di prevenzione, assistenza, cura e riabilitazione".
Per inciso, una recente pronuncia della Corte costituzionale, la sentenza n. 300 del 2007, a proposito della competenza delle regioni in materia di individuazione di “operatori di interesse sanitario non riconducibili alle professioni sanitarie come definite dal comma 1 dell’art. 1 l. 46/2006”, per quanto qui di interesse, ha confermato la centralità della competenza statale sulla potestà legislativa regionale che si esercita sulle professioni individuate e definite dalla normativa statale.
Dalle linee guida adottate dal Ministero della Sanità, pubblicate sulla G.U.R.I. del 30 maggio 1998, frutto di accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome, che forniscono indirizzi e criteri generali, in modo da assicurare livelli uniformi di assistenza previsti dal piano sanitario nazionale, ferma l’autonomia delle regioni nell’adottare le soluzioni organizzative più idonee in relazione alla propria organizzazione, si traggono opportune indicazioni circa l’ambito delle competenze del fisioterapista e la delimitazione delle stesse rispetto a quelle proprie del medico specialista nella predisposizione degli atti terapeutici.
Secondo le linee guida, le attività sanitarie di riabilitazione consistono negli interventi “valutativi, diagnostici, terapeutici ed altre procedure” finalizzate a portare il soggetto affetto da menomazioni a contenere o minimizzare la sua disabilità, ed il soggetto disabile a riprendere le ordinarie attività di cura della persona e di relazione con il proprio ambiente.
Le linee guida stabiliscono che “le attività sanitarie di riabilitazione, richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi.”
Il progetto riabilitativo individuale viene definito come “l'insieme di proposizioni, elaborate dall'equipe riabilitativa, coordinata dal medico responsabile”, che indica, tra l’altro, sia il medico specialista responsabile del progetto stesso, sia il ruolo dell'equipe riabilitativa, composta da personale adeguatamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimento degli esiti desiderati. All'interno del progetto riabilitativo, il "programma riabilitativo" definisce le aree di intervento specifiche, gli obiettivi a breve termine, i tempi e le modalità di erogazione degli interventi, gli operatori coinvolti, la verifica degli interventi, individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce il relativo impegno, nel rispetto delle relative professionalità”.
Dall’insieme delle disposizioni riportate, appare chiaro come occorra preliminarmente una “presa in carico clinica” del soggetto e che responsabile del progetto riabilitativo sia il “medico specialista” anche se la sua elaborazione è frutto di un lavoro d’équipe.
I programmi riabilitativi non rappresentano altro che ulteriori specificazioni del progetto, chiaramente promananti anch’essi dall’équipe, sotto la guida del medico, e con l’ausilio degli altri operatori sanitari, tra cui il fisioterapista.
L’attività “valutativa e diagnostica” di quest’ultimo si svolge, dunque, sempre sotto la guida del medico specialista responsabile, e concorre ad elaborare, in termini esecutivi, il programma di riabilitazione che fa parte dell’intervento terapeutico già “a monte” definito dal progetto.
L’art.1, comma 2, del D.M. 741 del 1994, quindi, va inteso nel senso che prevede la possibilità per il fisioterapista di prestare la propria attività, prendendo a riferimento le diagnosi e le prescrizioni del medico, sia autonomamente che in équipe, ma solo in funzione esecutiva delle prescrizioni mediche (cfr. T.A.R. Lazio - Roma , sez. III, 22 febbraio 2012, n. 1792, che ha affrontato la tematica dell’ampiezza delle competenze del fisioterapista con riferimento alla legittimità del decreto 16 dicembre 2010, adottato dal Ministero salute, avente ad oggetto "erogazione da parte delle farmacie di specifiche prestazioni professionali").
5. Per quanto riguarda, specificamente, l’attività amministrativa della Regione Veneto, innanzitutto, va ricordato che, con la delibera n. 253 del 1° febbraio 2000, atto di indirizzo e coordinamento per l’organizzazione dei servizi di riabilitazione, non impugnato, la Regione ha definito la metodologia di intervento, distinguendo il progetto riabilitativo individuale e i programmi riabilitativi individuali, in attuazione e conformemente alle predette linee guida ministeriali.
Vi si legge, a proposito della riabilitazione nell’assistenza specialistica, che la struttura ambulatoriale effettua “una presa in carico globale” del paziente disabile e distingue due livelli organizzativi delle strutture ambulatoriali, legati alle complessità dei quadri clinici trattati: un primo livello, rivolto a soggetti con disabilità minimali, che ove non sia presente il fisiatra, potrà erogare prestazioni predefinite secondo protocolli fisiatrici; un secondo livello rivolto a soggetti con disabilità gravi e che richiedono un approccio globale, che necessita della presenza del fisiatra per una costante valutazione del quadro clinico (all. 1, pagg. 15 e 16).
La centralità e responsabilità della figura del fisiatra nell’organizzazione dell’assistenza specialistica e nella redazione del progetto/programma individuale risale, dunque, alla citata delibera 253/2000, non impugnata, la quale dispone conformemente ai criteri di cui alle linee guida richiamate.
6. Con le delibere n. 2227 del 9 agosto 2002 e n. 3972 del 30 dicembre 2002, oggetto del presente giudizio, la Regione Veneto ha inteso, invece, dare applicazione ai livelli essenziali di assistenza nel Servizio Sanitario nazionale, di cui al D.P.C.M. 29 novembre 2001, limitandosi a prevedere le modalità di accesso alle prestazioni di medicina fisica e della riabilitazione a carico del servizio sanitario nazionale, senza apportare innovazioni a quanto già deliberato con la richiamata delibera n. 253/2000.
La delibera n. 2227/2002 prevede che, su richiesta del medico di medicina generale o dello specialista di altra branca, il paziente viene inviato a valutazione fisiatrica “in quanto ciò garantisce la globale presa in carico dell’utente per tutto il percorso diagnostico-terapeutico con la formazione di un progetto riabilitativo individualizzato”, e ancora che “spetterà al fisiatra di provvedere alla effettuazione della visita fisiatrica e alla stesura di uno specifico progetto/programma riabilitativo”.
La delibera n. 3972/2002 ha, poi, precisato, intervenendo in autotutela, che il medico fisiatra assicura “l’apporto professionale specifico dei componenti dell’équipe riabilitativa coordinata dallo stesso, nel rispetto delle attribuzioni e competenze definite dalla vigente normativa per ogni specifico livello professionale”.
Tale precisazione sgombra definitivamente il campo dai dubbi di legittimità prospettati dall’Associazione ricorrente, come correttamente ritenuto dal TAR, in coerenza con le attribuzioni dei singoli operatori sanitari e dell’équipe, definite dalla normativa statale sopra richiamata.
7. Da ultimo, con memoria depositata in vista dell’udienza, l’associazione appellante svolge una nuova argomentazione a sostegno dell’illegittimità delle delibere impugnate, con riguardo alle buone pratiche cliniche di cui al “piano di indirizzo per la riabilitazione” elaborato dal Ministero della salute ed approvato dalla conferenza Stato-Regioni il 10 febbraio 2011, in cui si precisa che “il progetto riabilitativo individuale viene elaborato a livello di team riabilitativo”. Si tratta però di argomentazione inammissibile, in base al principio “tempus regit actum”, perché ha riguardo ad un atto di indirizzo intervenuto successivamente all’adozione delle delibere della Regione Veneto.
8. In conclusione, l’appello va rigettato.
9. Le spese di giudizio si compensano tra le parti, tenuto conto della novità delle questioni trattate.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza) definitivamente pronunciando sull'appello, come in epigrafe proposto, lo rigetta.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 18 gennaio 2013 con l'intervento dei magistrati:
Pier Luigi Lodi, Presidente
Roberto Capuzzi, Consigliere
Dante D'Alessio, Consigliere
Alessandro Palanza, Consigliere
Paola Alba Aurora Puliatti, Consigliere, Estensore
 L'ESTENSORE  IL PRESIDENTE
DEPOSITATA IN SEGRETERIA Il 05/04/2013
IL SEGRETARIO
(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)
14.04.2013 Cassazione Penale – (medici in servizio di reperibilità esterna: una pronuncia importante) 
Il fatto
Un cardiochirurgo dirigente medico di primo livello presso una struttura complessa ospedaliera incaricato del servizio di reperibilità esterna quale primo reperibile è stato condannato in primo grado per essersi rifiutato di intervenire omettendo di recarsi in ospedale malgrado le innumerevoli sollecitazioni telefoniche ricevute.
I giudici d’Appello di Perugia hanno confermato la pronuncia ritenendo integrata la condotta materiale del delitto contestato ed infondata la versione difensiva secondo la quale l'omesso intervento dell'imputato in ospedale fosse giustificato da una precisa scelta clinica, dovuta all'inutilità di procedere sul minore che non si sarebbe salvato.
La  da qui il ricorso alla Suprema Corte.
Profili giuridici
il servizio di pronta disponibilità previsto espressamente da norme vigenti è finalizzato ad assicurare una più efficace assistenza sanitaria nelle strutture ospedaliere ed in tal senso è integrativo e non sostitutivo del turno cosiddetto di guardia. Ne consegue che esso presuppone, da un lato, la concreta e permanente reperibilità del sanitario e, dall'altro, l'immediato intervento del medico presso il reparto entro i tempi tecnici concordati e prefissati, una volta che dalla sede ospedaliera ne sia stata comunque sollecitata la presenza. Su questi presupposti, concretandosi l'atto dovuto nell'obbligo di assicurare l'intervento nel luogo di cura, il sanitario non può sottrarsi alla chiamata deducendo che, secondo il proprio giudizio tecnico, non sussisterebbero i presupposti dell'invocata emergenza.
Esito del procedimento
La Suprema Corte ha dichiarato inammissibile il ricorso proposto.
[Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]
Cassazione Penale – Sez. VI; Sent. n. 12736 del 15.03.2013
omissis
Considerato in fatto e in diritto
1. Con sentenza del 25.5.12 la Corte di Appello di Perugia confermava la sentenza emessa in data 6.10.2009 dal Tribunale di Perugia, appellata dal P.M. e dall'imputato D.C.L. , con la quale quest'ultimo - tra l'altro - era stato riconosciuto colpevole e condannato a pena di giustizia per il delitto di cui all'art. 328 c.p. per essersi - quale incaricato di pubblico servizio, in quanto dirigente medico di primo livello presso la struttura complessa di cardiochirurgia dell'ospedale di X.  ed incaricato del servizio di reperibilità esterna quale primo reperibile - rifiutato di intervenire, omettendo di recarsi presso l'ospedale predetto, malgrado reiteratamente sollecitato telefonicamente in proposito, al fine di prestare la propria opera nei confronti di L.G. (il tutto anche in violazione del disposto dell'art. 17 del C.C.N.L dei dirigenti medici). Il fatto commesso in X. 
2. Avverso la sentenza propone ricorso per cassazione il difensore dell'imputato deducendo:
2.1. violazione dell'art. 328 c.p. e vizio di motivazione con riferimento all'elemento oggettivo del reato. Secondo il ricorrente, la Corte territoriale avrebbe dovuto accordare nella specie all'imputato il margine discrezionale di natura tecnica in ordine alla necessità ed urgenza del suo intervento, in conformità all'orientamento della Corte di legittimità che lo esclude solo se esso esuli dal criterio di ragionevolezza tecnica ricavabile dal contesto e dai protocolli medici. In realtà, conclude sul putito il ricorrente, la Corte territoriale nega al sanitario il riconoscimento della discrezionalità tecnica legando l'obbligo non alla effettività della situazione ma a fattori esterni.
2.2. violazione dell'art. 328 c.p. e 25 DPR 25.6.83 e vizio di motivazione con riferimento all'elemento materiale del reato, laddove la Corte territoriale ha ritenuto l'imputato comunque gravato da un obbligo di intervenire, rinvenibile da disposizioni di legge e contrattuale. Secondo il ricorrente le norme di legge invocate, invece, nulla dicono al riguardo dell'obbligo del sanitario rimandando alla disciplina interna dell'Ente. La stessa motivazione darebbe atto della assenza di disposizioni da parte dell'Azienda Ospedaliera atte a disciplinare quel tipo di reperibilità e della vigenza, all'interno del reparto, di una prassi operativa alla stregua della quale il reperibile esperto è chiamato ad intervenire solo al profilarsi di problematiche di particolare complessità tecnica e dinanzi alla esigenza di comporre la equipe operatoria, nella specie - come riferito dal prof. P. - insussistenti.
2.3. violazione dell'art. 328 c.p. e vizio della motivazione con riferimento all'elemento soggettivo. La Corte territoriale, secondo il ricorrente, ha affermato la sussistenza dell'elemento psicologico senza spiegare le ragioni che la giustificavano e senza motivare sulle specifiche doglianze della difesa sul punto. Inoltre, si censura la contraddizione tra l'affermazione della scelta dell'imputato di non intervenire per ragioni tecniche, giustificata peraltro dalla prassi del reparto, e quella della sua sciente violazione dell'obbligo di intervenire.
2.4. violazione dell'art. 175 c.p. e vizio di motivazione con riferimento alla omessa concessione del beneficio della non menzione giustificata attraverso una mera clausola di stile ed in contrasto con il minimo edittale irrogato e le generiche e la pena sospesa concesse.
3. Il ricorso è inammissibile.
4. La Corte territoriale - incontroversa la ricostruzione del fatto - ha ritenuto integrata la condotta materiale del delitto contestato ritenendo infondata la versione difensiva secondo la quale l'omesso intervento dell'imputato in ospedale fosse giustificato da una precisa scelta clinica, dovuta all'inutilità di procedere sul minore che non si sarebbe salvato. Secondo la sentenza, il dato probatorio raccolto non prova che la diagnosi circa la causa produttiva di quelle condizioni del minore fosse certa ab initio, come pure non si era certi che si trattava di questione di competenza della cardiochirurgia. Di conseguenza - secondo la Corte territoriale - è da escludere che le cattive condizioni di L. al suo arrivo al Pronto soccorso erano tali da non aprire spazi utili per qualsivoglia approccio terapeutico, tanto vero che l'intervento di stereotomia mediana venne effettuato dal chirurgo vascolare e non da quello funzionalmente competente, e cioè il cardiochirurgo Dott. D.C. . La Corte ha anche valorizzato la consulenza di parte resa in atti -secondo la quale nessun provvedimento terapeutico su L. aveva la benché minima possibilità di successo e che di conseguenza la decisione del D.C. era indiscutibile - pur tuttavia ha escluso che dette conclusioni, data la fenomenologia degli eventi, potessero giustificare l'omesso intervento in sala operatoria, deciso in termini di indilazionabilità dagli altri medici presenti.
5. Il primo motivo è inammissibile in quanto - da un lato - eccentrico rispetto alla ratio decidendi della sentenza gravata; dall'altro – richiama un orientamento difforme da quello costantemente seguito nella specifica materia di obblighi del sanitario ospedaliero in turno di reperibilità.
6. È orientamento di legittimità consolidato quello secondo il quale il servizio di pronta disponibilità previsto dal d.P.R. 25 giugno 1983 n. 348 è finalizzato ad assicurare una più efficace assistenza sanitaria nelle strutture ospedaliere ed in tal senso è integrativo e non sostitutivo del turno cosiddetto di guardia. Ne consegue che esso presuppone, da un lato, la concreta e permanente reperibilità del sanitario e, dall'altro, l'immediato intervento del medico presso il reparto entro i tempi tecnici concordati e prefissati, una volta che dalla Sede ospedaliera ne sia stata comunque sollecitata la presenza. Su questi presupposti, concretandosi l'atto dovuto nell'obbligo di assicurare l'intervento nel luogo di cura, il sanitario non può sottrarsi alla chiamata deducendo che, secondo il proprio giudizio tecnico, non sussisterebbero i presupposti dell'invocata emergenza. (Sez. 6, Sentenza n. 5465 del 18/03/1986 Rv. 173105 Imputato: BADESSA) e che il chirurgo in servizio di reperibilità, chiamato dal medico già presente in ospedale che ne sollecita la presenza in relazione ad una ravvisata urgenza di intervento chirurgico, deve recarsi subito in reparto e visitare il malato, non essendogli consentito di sindacare a distanza la necessità e l'urgenza della chiamata. Ne consegue che il rifiuto penalmente rilevante ai sensi dell'art. 328 cod. pen., comma primo, si consuma con la violazione del suddetto obbligo e la responsabilità non è tecnicamente connessa all'effettiva ricorrenza della prospettata necessità ed urgenza dell'intervento chirurgico (Sez. 6, Sentenza n. 48379 del 25/11/2008 Rv. 242400 Imputato: Brettoni).
7. Come ha chiarito l'ultimo arresto citato, l'istituto della reperibilità o di pronta disponibilità' costituisce una modalità organizzativa dei servizi apprestati dalle aziende sanitarie ed è disciplinato dal D.P.R. 25 giugno 1983, n. 348, art. 25, recante trattamento del personale delle unità sanitarie locali (G.U. 20 luglio 1983, n. 197), successivamente sempre richiamato o ripreso dai contratti collettivi nazionali dell'area della dirigenza medico-veterinaria del servizio sanitario nazionale (v. in particolare artt. 19 e 20 C.C.N.L. 5.12.1996, art. 16, comma 6, C.C.N.L. 1998-2001 e interpretazione autentica dell'art. 16 C.C.N.L. 8.6.2000 concordata il 7.5.2003). Tale servizio 'è caratterizzato dall'immediata reperibilità del dipendente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio nel più breve tempo possibile dalla chiamata'.
8. Va ribadito quanto questa Corte ha già avuto modo di precisare, ovvero che il chirurgo in servizio di reperibilità, chiamato dal collega già presente in ospedale che ne sollecita la presenza in relazione ad una ravvisata urgenza di intervento chirurgico, deve recarsi subito in reparto e visitare il malato. L'urgenza ed il relativo obbligo di recarsi subito in ospedale per sottoporre a visita il soggetto infermo vengono a configurarsi in termini formali, senza possibilità di sindacato a distanza da parte del chiamato. Ne consegue che il rifiuto penalmente rilevante ai sensi dell'art. 328 c.p., comma 1, si consuma con la violazione del suddetto obbligo e la responsabilità non è tecnicamente connessa all'effettiva ricorrenza della prospettata necessità ed urgenza dell'intervento chirurgico (Cass. sez. 6, n. 6328/1996, ced 205089).
9. In ogni caso, come si è detto all'inizio, la Corte territoriale non ha affatto negato la sussistenza di uno spazio discrezionale in capo al D.C. rispetto alla richiesta più volte fattagli di recarsi in ospedale. Ha piuttosto negato - con valutazione in fatto del tutto logica e priva di vizi giuridici - che il rifiuto del suo intervento potesse essere giustificato nel momento in cui fu opposto. In particolare, correttamente - dal punto di vista assunto - la Corte territoriale ha ritenuto inincidenti le conclusioni della consulenza di parte rispetto al momento del rifiuto.
10. Prova tecnica che - volta a provare l'inutilità di qualsiasi approccio terapeutico - oltretutto, si palesa per di più inconferente. L'art. 328 c.p., infatti, delinea una fattispecie penale volta ad assicurare il regolare funzionamento della pubblica amministrazione, imponendo ai pubblici funzionari di assolvere, con scrupolo e tempestività, i doveri inerenti alla loro attività funzionale al fine di prevenire situazioni di pericolo in materia di giustizia o sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità. È del tutto irrilevante che dall'indebita condotta di rifiuto derivi un effettivo pregiudizio per i beni finali presi in considerazione dalla norma, per cui non assume alcun rilievo che l'opinione del D.C. , sulla necessità dell'immediato intervento, fosse diversa sia da quella espressa dal suo collega Dott. Pasquino e dagli altri colleghi e - segnatamente - dal chirurgo vascolare Dott. LE. che, sostituendosi al D.C. , sottopose il L. all'operazione chirurgica.
11. Le considerazioni che precedono fanno concludere anche per la manifesta infondatezza del secondo motivo in ordine alla fonte dell'obbligo di intervento.
12. Quanto alla doglianza in ordine al profilo psicologico, i giudici di merito hanno ampiamente ricostruito, nei minimi particolari, le vicende accadute la sera di sabato del 23.10.2004 presso l'ospedale e le comunicazioni telefoniche intercorse, evidenziando la sussistenza della piena consapevolezza e volontà dell'imputato di rifiutare di recarsi in ospedale per partecipare all'intervento sul L. , cosicché il motivo sull'elemento soggettivo del reato (dolo generico) si risolve in un'inammissibile censura di fatto sulla vantazione che in proposito hanno compiuto i giudici di merito, con adeguata motivazione, giuridicamente corretta e perfettamente logica.
13. Inammissibile è il terzo motivo in quanto volto a censurare in fatto il diniego opposto dalla Corte,giustificato - senza errori logici e giuridici - sulla base della rilevanza del comportamento tenuto e dell'illecito realizzato.
14. L'inammissibilità del ricorso - secondo costante orientamento della Corte - impedisce di considerare la prescrizione intervenuta successivamente alla decisione impugnata.
15. Alla declaratoria di inammissibilità consegue la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali e della somma che si stima equo determinare in Euro 1.000,00 in favore della cassa delle ammende.
P.Q.M.
Dichiara inammissibile il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali e della somma di Euro 1.000,00 alla cassa delle ammende.