Articoli Oftalmologia - P&R Scientific
Volume 2, Numero 1
18.01.2012
Considerazioni medico legali sulla normativa attualmente vigente in Italia per il diritto all’indennita’ di accompagnamento con particolare riferimento agli ipovedenti
 
 
Salducci M

Autori   [Indice]

Salducci M 1

1Dipartimento di Organi di Senso, “Sapienza” Università di Roma. Direttore: Prof. Roberto     
  Filipo
1Servizio di Oftalmologia Legale del DAI Testa Collo, Policlinico Umberto I, Roma


Citation:  Salducci M. Medicolegal considerations on the current Italian regulatory framework regarding the right to attendance allowance with particular reference to the visually impaired.
Prevent Res 2012; 2 (1): 10-18. Available from: http://www.preventionandresearch.com/


doi: 10.7362/2240-2594.013.2012


Parole chiave: indennità di accompagnamento, Legge n. 18/1980, capacità lavorativa per
                            gli ipovedenti

Abstract   [Indice]

Obiettivi: La legge n.18/1980 presuppone come condizione "sine qua non" per l’ottenimento dell’indennità di accompagnamento in caso di invalidità civile, il riconoscimento della totale inabilità che al contempo impedisce ai cosiddetti ciechi civili il mantenimento e/o l’acquisizione di un posto di lavoro. Scopo dello studio è comparare il disagio che deriva da tale condizione con i benefici di Legge ottenuti.

 
Metodi: La ricerca si fonda su un’analisi critica della normativa inerente proprio il riconoscimento dell’indennità di accompagnamento in caso di invalidità civile di cui alla Legge n.18/1980, con particolare riferimento ai gravi ipovedenti.
 
Conclusioni: Vengono formulate alcune considerazioni medico legali su tale incongruità normativa che limita lo sviluppo delle capacità lavorative potenziali particolarmente per gli ipovedenti, limitando altresì il loro inserimento nel mondo del lavoro ed auspica quindi un adeguamento della stessa, anche allo scopo di favorire una reale integrazione sociale di questi grandi invalidi.

Introduzione   [Indice]

Nell’ambito dell’oftalmologia medico legale, le norme relative all’invalidità civile e pensionabile dovrebbero essere sicuramente flessibili caso per caso, in quanto si riferiscono ad una materia complessa che coinvolge sia aspetti fisici che psichici e sociali dell’individuo (1).
Queste pertanto, dovrebbero essere finalizzate al riconoscimento di un’assistenza economica per la quale i soli rigidi riferimenti tabellari non possono sistematicamente, in alcun modo, compendiare tutta la casistica in esame.
In altre parole la medicina legale, trattando di problematiche sanitarie sotto l’aspetto giuridico non può essere solo razionalmente e coerentemente applicativa anche perché ha come costante riferimento il periziando, per cui la valutazione dei relativi stati invalidanti deve essere necessariamente discrezionale e basata sul singolo caso concreto per la pluralità delle situazioni che possono osservarsi, distogliendosi quindi dai puri riferimenti tabellari che non possono essere omnicomprensivi ma riguardano necessariamente casi in astratto (2, 3, 4, 5).
Inoltre si riporta la giurisprudenza prevalente che ad esempio non considera la consulenza tecnica d’ufficio in ambito civilistico per il riconoscimento dell’invalidità civile come prova o mezzo di prova e non può essere disposta allo scopo di acquisire agli Atti il materiale probatorio che le parti in causa hanno l’onere di fornire (Cass.Civ. 18.12.1970 n.2713, Cass.Civ. 09.06.1972 n.1811, Cass.Civ. 25.07.1972 n.2534, Cass.Civ. 15.03.1975 n.1008, Cass.Civ. 05.04.1976 n.1184, Cass.Civ. 08.03.1977 n.945, Cass.Civ. 15.09.1986 n.5607, Cass.Civ. 17.10.1988 n.5645).
Ogni caso quindi va giudicato singolarmente, dato che non è la malattia che deve essere valutata, ma il malato ed ogni malato, com’è noto, rappresenta una realtà diversa da tutti gli altri (9).
Per tale motivo questo elaborato si prefigge di illustrare e se possibile confutare, i requisiti invalidanti stabiliti dalla legge per il riconoscimento della indennità di accompagnamento (art.1 della legge 18/1980) con la prescritta invalidità lavorativa, che oggi costituisce la condizione "sine qua non" per il riconoscimento stesso.
Naturalmente tale rigida applicazione del dettato di legge è esercitata non solo dalle strutture della Pubblica Amministrazione deputate al riconoscimento del diritto stesso, cioè dalle competenti Commissioni Mediche per gli Invalidi Civili di prima Istanza o per i Ciechi Civili, ma anche dai Consulenti Tecnici di Ufficio nominati dal Giudice di merito nelle relative specifiche controversie.
Pertanto come si vedrà, tali mancati riconoscimenti costituiscono sovente una interpretazione della norma giuridica totalmente difforme da quella che emerge dalla letteratura in medicina legale e dalle diverse sentenze pubblicate in merito nel tempo e che costituiscono giurisprudenza consolidata, che purtroppo ancora oggi sono misconosciute oppure non applicate dai suddetti organi giudicanti.

Discussione   [Indice]

Esaminando alcune richieste di patrocinio, ci si è quindi accorti che ancor oggi nonostante sia universalmente attestata la necessità di cambiare al più presto la normativa con cui viene riconosciuta l’indennità di accompagnamento, suscita ancora qualche dubbio il suo riconoscimento nei casi di patologie gravi che non presuppongono uno stato di totale prostazione psicofisica con immobilizzazione a letto e/o una grave perdita delle facoltà psichiche superiori che precludano l’autonomo svolgimento degli atti quotidiani della vita, ovvero che impediscano una autonoma deambulazione.
In particolare, si fa riferimento non solo a quel vasto gruppo di affezioni neuromuscolari che causano una compromissione della funzionalità degli arti tipo la tetraparesi spastica, la distrofia muscolare, la sclerosi a placche, ecc., ma relativamente al nostro specifico campo di interesse ultraspecialistico anche a quelle patologie più prettamente sensoriali, ed in special modo quelle che determinano una severa condizione di ipovisione bilaterale, come la retinopatia diabetica proliferante, la retinite pigmentosa, gli esiti sfavorevoli del distacco di retina bilaterale, gli esiti del glaucoma e della cataratta congenita, la retinopatia di Stargardt, ecc.(6, 7, 8).
 
               

Figura 1. Retinite pigmentosa                       Figura2. Retinopatia diabetica proliferante

Galleria fotografica in fondo al testo.


E’ bene evidenziare che quest’ultime malattie rappresentano la causa purtroppo non infrequente di gravissime riduzioni dell’acuità visiva (anche ai limiti della cecità legale), in quanto possono determinare visus residui per occhio che vanno da valori bilateralmente di poco superiori ad 1/10 sino alla sola percezione del movimento della mano che finalmente si considera giuridicamente anche equivalente alla percezione di “ombra e luce” (9, 10, 11, 12).
Tale imponente riduzione visiva, che ovviamente si associa ad un prevedibile stato depressivo che può condurre ad una vera e propria manifestazione psicotica, difficilmente è pienamente compresa ed affrontata nella sua gravità dai familiari del malato, così come sovente è addirittura sottovalutata dai medici di altre specialità con cui entra in contatto l’interessato nel corso della sua vita, determinando conseguentemente uno stato di profonda frustrazione nell’ipovedente stesso.
E’ quindi proprio l’osservazione diretta di tali malati che ci consente di affermare come essi necessitano, per l’espletamento dei comuni atti della vita quotidiana, di un’assistenza continua da parte di terzi ma per i quali, incredibilmente, viene ancora oggi negato sovente tale riconoscimento perché "non ancora ciechi totali".
Peraltro paradossalmente per essi può nascere anche il rischio di perdere, in caso di un fortuito riconoscimento dell’indennità stessa, la possibilità di mantenere il proprio posto di lavoro o di trovarne uno in quanto, necessariamente, vengono comunque considerati come inabili al 100%.
A tale riguardo è bene infatti ricordare che l’art.1 della legge del 11/2/1980 n.18 sancisce, senza porre limiti di età o di reddito e con l’esclusione dei soggetti ricoverati in istituti con retta a carico dello Stato, che il diritto all’indennità di accompagnamento è riconosciuto ai: "...mutilati ed invalidi civili totalmente inabili per affezioni fisiche o psichiche...che si trovano nella impossibilità di deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, abbisognano di un’assistenza continua...".
La perentorietà di tale dettato di Legge consente di formulare alcune considerazioni non ancora del tutto recepite dal legislatore (13, 14, 15, 16).
In primo luogo è bene ricordare che l’indennità costituisce un istituto assistenziale che origina da precise esigenze storico-sociali, quale mezzo di compensazione economica del cosiddetto "lucro cessante" e "danno emergente", ed il suo riconoscimento nasce appunto dalla confluenza di tre fattori: quello economico, quello sociale e quello biologico.
Più precisamente nel fattore economico si alterna, come detto, il lucro cessante al danno emergente, quest’ultimo legato all’onere economico che tali malati devono sostenere per il supporto assistenziale di cui hanno bisogno.
L’aspetto sociale invece riguarda l’ovvia constatazione che sovente l’interessato è privo di una sua capacità lucrativa, ovvero ne è privato il familiare che lo accudisce: la genesi della cessazione del lucro è pertanto sempre e comunque una grave compromissione a carico della vita vegetativa e di relazione.
D’altra parte, proprio perché l’invalidità è "civile", anche la stessa accezione terminologica rende estensibile la sua valutazione in funzione di tutte le attività socialmente rilevanti, senza che necessariamente la minorazione sia riferita all’estrinsecazione di energie psico-fisiche solamente nell’ambito della specifica attività di lavoro.
L’aspetto biologico del riconoscimento giuridico in parola è infine riferito alla totale inabilità lavorativa che deve essere considerata come permanente.
In realtà si ricorda che permanente non è riferito all’immutabilità nel tempo dello stato patologico in questione, ma ad una condizione morbosa che si protrae, in termini prognostici indeterminatamente, ovvero senza un prevedibile miglioramento clinico nel tempo: è per questo motivo che è nato l’istituto della revisione, inizialmente per le prestazioni pensionistiche per invalidità/inabilità INPS (art.9 Legge n.222/1984) e successivamente invocato dalle altre strutture pubbliche competenti (INAIL ed invalidità civile) qualora risultino mutate con il trascorrere del tempo le condizioni che hanno dato luogo allo specifico trattamento economico.
Ora, prescindendo dalle predette osservazioni di carattere normativo, è bene sottolineare che non è rara l’osservazione di individui che, pur affetti da gravissime minorazioni, fortunatamente conservano ancora una minima residua capacità di lavoro che può essere concretamente utilizzata ma che al contempo, per natura e grado dell’affezione, non sono in grado di svolgere in modo autonomo le comuni funzioni vitali indispensabili ad una normale vita di relazione (vestizione, acquisto e preparazione dei cibi, igiene personale, raggiungimento del posto di lavoro, ecc.).
In altri termini, subordinando l’erogazione di tale indennità al requisito della invalidità totale, si pone un limite iniquo al reperimento delle istanze inoltrate da quegli invalidi che, pur necessitando dell’assistenza, non sono del tutto inabili al lavoro.
In particolare, focalizzando l’attenzione ai gravi ipovedenti, anche se le tabelle per il calcolo delle percentuali invalidanti pubblicate con il Decreto Ministeriale del 05.02.1992 dal Ministero della Salute stabiliscono un’invalidità totale del 100% per acuità visive residue bilaterali inferiori ad 1/10, senza considerare l’eventuale sussistenza di altri stati morbosi sistemici e le stesse patologie oculari che hanno determinato tale imponente riduzione visiva, non si può essere concordi sul fatto che tali individui, che purtroppo sono in grado di percepire solo oggetti di grosse dimensioni a distanza ravvicinata (e che pertanto non possono essere considerati autosufficienti per le normali attività della vita di relazione), debbano essere necessariamente esclusi dal mondo del lavoro (17, 18, 19, 20, 21).
In conclusione, con l’attuale rigida normativa sono possibili soltanto due soluzioni radicalmente opposte:
1) si valuta una riduzione della capacità lavorativa inferiore al 100%, ma in questo modo viene negata a priori il riconoscimento dell’indennità di accompagnamento che risulta del tutto innegabile per quelle forme gravi di invalidità di cui si è già detto. Il giudizio di parziale invalidità, che seppure riproduce una reale residua validità psico-fisica del caso esaminato, lascia quindi privo di equo risarcimento quel riferito danno emergente;
2) si dichiara l’invalido totalmente inabile ed abbisognevole di accompagnamento, ma in tal modo viene negata un’eventuale minima e residuale capacità di lavoro specifico che costituisce un valido presupposto al licenziamento o che, in altri casi, impedisce un utile collocamento nel mondo del lavoro per l’invalido ancora disoccupato.
Infatti, com’è noto in base alle normative vigenti il licenziamento può avere luogo, oltre nei casi previsti per giusta causa o per giustificato motivo, anche quando a richiesta dell’interessato o del suo datore di lavoro, il collegio medico preposto al riconoscimento invalidante accerta la perdita di ogni capacità lavorativa residua, od infine quando si determina un pregiudizio alla salute ed all’incolumità dei compagni di lavoro nonchè alla sicurezza degli impianti.
Per quanto suesposto, la rigidissima applicazione del dettato di legge in tema di indennità di accompagnamento oltre che deviare l’aspettativa sociale della stessa è anche in netto contrasto con l’attuale orientamento assistenziale che riguarda
i ciechi civili che, al contrario, beneficiano sia dell’assistenza economica che del collocamento privilegiato per attività a loro più consone (centralinisti, terapisti della riabilitazione, ecc.).
Appare quindi eclatante l’iniquo e diverso trattamento attualmente esistente fra un cieco assoluto collocato al lavoro e, ad esempio, un tetraplegico od un ipovedente grave che, essendo privi dell’assistenza economica di cui alla legge 18/1980, si trovano obbligati, continuando ad esercitare un’adeguata attività lavorativa a raggiungere il luogo di lavoro od a farsi assistere per le proprie necessità quotidiane con oneri a proprio carico.
Si evince quindi chiaramente che sovente si dimentica che oggetto della tutela assistenziale deve essere sempre l’invalido e non già la malattia invalidante, pertanto le tabelle ministeriali indicative delle percentuali di invalidità, che hanno un mero carattere orientativo comunque utile per evitare eventuali discrepanze valutative, non vanno isolate dalla realtà sociale, attitudinale e lavorativa del singolo individuo.
In altre parole, sebbene le predette tabelle prendono come riferimento invalidante la minorazione corporea dell’interessato, legando la concezione della capacità lavorativa ad un mero aspetto anatomico del lavoratore, è evidente che ormai la valorizzazione dell’aspetto "fisico" di un’occupazione, rispetto a quello più propriamente "intellettuale", è giustamente desueta.
L’evoluzione scientifica ha prodotto infatti un inevitabile ridimensionamento delle attività lavorative ad estrinsecazione prevalentemente motoria, favorendo attività diversificate nelle quali prevale sempre di più la componente concettuale.
In tale contesto la tradizionale differenza tra persona "normale" e persona "disabile", così come identificata dalla diversità fisica per l’espletamento dell’attività produttiva manuale, tende a ridursi sempre più nel tempo.
Pertanto l’invalidità totale richiesta dal legislatore in alcuni casi può diventare, più che un requisito biologico, un elemento amministrativo fonte di iniquità sociale e che distorce lo spirito assistenziale della legge stessa.
E’ forse per tale motivo che il 21.11.1988, con la legge 508 al 3° comma dell’art.1 è stato promulgato che: "...l’indennità di accompagnamento non è incompatibile con lo svolgimento di attività lavorative...", conformandosi alla circolare n.500 del Ministero della Salute del 11.2.1987 in cui si era cercato di ovviare a tale evidente problematica, sostenendo la possibilità di lavorare anche per chi necessita di continua assistenza, limitatamente però ad attività lavorative meramente residuali.
Di tale orientamento è infine anche la circolare n.14 del Ministero del Tesoro del 28.9.1992 che, per quanto attiene ad alcune delucidazioni sul sistema di accertamento dell’invalidità civile, così testualmente recita a pag.10: "...la concessione dell’indennità di accompagnamento è legata all’espletamento di funzioni che non sono in rapporto necessariamente con lo svolgimento dell’attività lavorativa, ma sono invece necessarie per l’autonomia del soggetto nei riguardi di un complesso di requisiti, almeno elementari, della vita vegetativa e di relazione di ogni giorno.
Ne deriva che il beneficio può essere maturato indipendentemente da quelli che sono i requisiti necessari per lo svolgimento dell’attività lavorativa e quindi da condizioni che, pur conservando la capacità lavorativa del soggetto, impongano la presenza permanente di una persona per assicurare allo stesso lo svolgimento di quegli atti che sono fondamentali per la vita quotidiana.
E’ il caso ad esempio, del tetraplegico con funzioni psichiche integre, degli ammalati di atrofia muscolare progressiva anche nella fase di stato, dei casi di distrofie muscolari gravi, ecc., almeno finché non si raggiungono gli stati più avanzati della malattia...”.
Tali interventi sono però ancora troppo lontani da una radicale ed auspicata riforma legislativa, giacché nelle medesime circolari si continua ancora ad affermare enigmaticamente, che il requisito cardine per il riconoscimento dell’Indennità di accompagnamento è, ed ovviamente rimane, l’invalidità totale.

Conclusioni   [Indice]

Sebbene la normativa attualmente vigente che regola la concessione dell’indennità in parola risalga al 1980 e da allora è necessario, come già ampiamente detto, riscontrare nell’interessato una condizione di inabilità per arrivare al riconoscimento del diritto medesimo, negli anni successivi sotto la spinta di approfondimenti dottrinali specialistici si è sentita la necessità di criticare tale ferrea prescrizione invalidante con diverse interpretazioni giuridiche, ma purtroppo a tutt’oggi non è ancora del tutto chiaro quale sia l’esatto requisito che concretizza tale diritto.

Infatti è altresì esperienza comune che ogni lesione organica anche la più severa, lascia sempre una seppur minima abilità lavorativa, purché l’invalido esplichi una mansione che non sia incompatibile con la minorazione stessa, così come il recupero del minorato con appropriato addestramento può renderlo in grado di esplicare un’attività confacente alle proprie attitudini.
Ora, dato che ogni individuo esiste socialmente in quanto elemento lavorativo con un proprio rilievo economico, e che tale principio è tutelato dal seguente dettato costituzionale: "...ogni cittadino ha il dovere di svolgere, secondo le proprie possibilità e le proprie scelte, un’attività od una funzione che concorre al progresso materiale e spirituale della società (art.4) ..., gli inabili ed i minorati hanno il diritto all’educazione e all’avviamento professionale (art.38)...", appare evidente che l’inserimento lavorativo del disabile deve essere basato non sulla menomazione o disvalore biologico ma, con adeguati interventi di riabilitazione e qualificazione professionale, sulla sua effettiva capacità e/o abilità personali.
Viceversa infatti è del tutto impensabile che un individuo con efficienza mentale integra ma con capacità sensoriali e/o motorie compromesse o del tutto abolite, sia privato dell’indennità di accompagnamento solo perché potendo lavorare in attività confacenti alle sue ridotte attitudini, non è totalmente invalido.
Anche perché la sua capacità di guadagno o capacità di garantirsi, in virtù del proprio potenziale biologico, un utile inserimento nel mondo del lavoro proficuo è presupposto di dignità oltre che di redenzione economica e sociale, e quindi l’impegnarsi operativamente laddove è possibile ed in particolare per i più giovani, costituisce non solo un mezzo di sostentamento ma anche, e soprattutto una necessità di realizzazione della persona umana che deve essere fortemente tutelata ed assistita da uno Stato ad elevato livello civile e culturale come il nostro.
 
Tabella indicativa delle percentuali di invalidità
I criteri di valutazione della invalidità civile attualmente applicati sono contenuti nel decreto ministeriale del 05/02/1992 recante "Approvazione della nuova tabella indicativa delle percentuali d'invalidità per le minorazioni e le malattie invalidanti". Questa nuova tabella fa riferimento all' incidenza delle infermità lamentate in relazione alla capacità lavorativa e quindi per la valutazione dei deficit anatomofunzionali oftalmologici si devono considerare:
1)la diminuzione del visus deve essere valutata con la migliore correzione possibile, salvo che l'anisometropia sia tale che la lente necessaria sia di potere troppo elevato; in tal caso si aggiungeranno sempre cinque punti percentuali;
2)i difetti perimetrici derivanti dal glaucoma congenito od acquisito devono essere sempre valutati a parte;
3)i difetti visivi riguardanti entrambi gli occhi si valutano secondo una apposita tabella, nella quale l'acutezza visiva complessiva è indicata dalla colonna orizzontale per un occhio e verticale per l'altro occhio, per cui al punto di incrocio si leggerà la percentuale di invalidità.
 
 
 
TABELLA ORDINATA IN FASCE

FASCIA 91% - 100% :

Cecità binoculare = 100%;
Cecità monoculare con visus nell'occhio
controlaterale inf. 1/20 = 91% - 100%.

FASCIA 81% - 90% :

cecità monoculare con visus nell'occhio
controlaterale sup. 1/20 e inf. 3/50 = 81% - 90%.

 
FASCIA 71% - 80% :

Cecità monoculare con visus controlaterale sup. 3/50 e inf. 1/10
e riduzione del campo visivo di 30° = 71% -80%;
Restringimento concentrico del campo visivo,
con campo residuo inf. a 10° in entrambi gli occhi = 80%.
 
FASCIA 51% - 60% :

Emianopsia bitemporale = 60%;
Emianopsie monoculari senza conservazione del visus centrale = 60%.

FASCIA 41% - 50% :

Emianopsia inferiore = 41%;
Sindrome occipitale con emianopsia controlaterale = 41% - 50%.
 

FASCIA 31% - 40% :

Anoftalmo senza possibilità di applicare protesi estetica = 31% - 40%;
Emianopsia omonima = 40%;
Restringimento concentrico del campo visivo,
con campo residuo tra 10° e 30° in entrambi gli occhi = 31% -40%.

FASCIA 21% - 30% :

Anoftalmo con possibilità di applicare protesi estetica = 30%;
Cecità monoculare = 30%;
Diplopia in posizione primaria = 25%;
Plegia dei muscoli oculomotori estrinseci (3^ nervo cranico) = 21% - 30%.

FASCIA 11% - 20% :

Diplopia nello sguardo in basso = 20%;
Emianopsia binasale = 20%;
Emianopsie monoculari con conservazione del visus centrale = 20%;
Restringimento concentrico del campo visivo,
con campo residuo inf. a 10° in un solo occhio = 15%;
Sindrome parietale con emianopsia a quadrante = 20%;
Glaucoma acquisito = 11% -20%.

FASCIA 1% - 10% :

Cataratta senza riduzione del visus ed intervento chirurgico possibile = 5%;
Cheratocono con possibilità di correzione
con occhiali o lenti corneali = 5%;

Diplopia nello sguardo in alto = 5%;
Diplopia nello sguardo laterale = 10%;
Discromatopsia congenita o acquisita = 1% - 10%;
Emianopsia nasale = 10%;
Emianopsia superiore = 10%;
Malattie del vitreo con visus inf. a 5/10 = 10%;
Quadrantopsie (superiore o inferiore) = 10%;
Restringimento concentrico del campo visivo con campo
residuo tra 10° e 30° in un solo occhio = 10%;
Coloboma = 5%;
Corioretinite (esiti cicatriziali senza riduzione del visus ) = 5%;
Distacco di retina (operato con recupero della funzione) = 5%;
Ectropion palpebrale = 8%;
Entropion palpebrale = 1% - 10%;
Glaucoma congenito = 10%;
Occhio secco = 1% - 10%;
Paralisi del muscolo orbicolare = 1% - 10%;
Plegia dei muscoli oculomotori estrinseci
(4^ o 6^ nervo cranico) = 1% - 10%;
Epifora = 1% - 10%.

Bibliografia   [Indice]

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Autore di riferimento   [Indice]

Mauro Salducci
Dipartimento di Organi di Senso, "Sapienza" Università di Roma
email: info@preventionandresearch.com 
 

 


 
 
 



 




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Figura 1. Retinite pigmentosa
Figura 2. Retinopatia diabetica proliferante