L’Autore, dopo una disamina storica nell’evoluzione delle conoscenze scientifiche e terapeutiche sulle gravi forme di cheratopatia da Acanthamoeba, sulla base della metanalisi basata sulla bibliografia indicata, focalizza gli attuali orientamenti in tema di prevenzione e terapia di tale grave patologia oculare relativamente frequente in pazienti portatori cronici di lenti corneali a contatto.


Descrizione generale dell’argomento alla base dello studio
Fin dal 1973 è stato riconosciuto che il microrganismo Acanthamoeba, che fa parte della famiglia delle amebe, causa una grave cheratite che può portare a cecità. I sintomi caratteristici
comprendono dolore oculare severo, infiltrati stromali paracentrali anulari, ulcere epiteliali e resistenza alla maggior parte degli antibiotici (1).
Il numero di casi riconosciuti di cheratite da Acanthamoeba è aumentato costantemente negli ultimi anni per vari motivi:
Aumentata consapevolezza degli oculisti.
Aumento del numero dei portatori di lenti a contatto.
Scarsa cura nell’igiene delle lenti a contatto.
Disponibilità di rapidi test diagnostici che permettono di confermare la presenza dell’Acanthamoeba.
L’Acanthamoeba è un microorganismo ubiquitario che può essere isolato da un’ampia varietà di ambienti, soprattutto dalla terra e dall’acqua di stagni, piscine, serbatoi, mare, vasche calde, acqua salata, acqua imbottigliata, soluzioni saline per lenti a contatto. Come agente patogeno, l’Acanthamoeba può causare una forma di encefalite cronica granulomatosa e amebiasi cutanea in soggetti immunocompromessi, nonché una grave forma di cheratite cronica nella popolazione sana (2).
L’infezione corneale è spesso associata con l’uso di lenti a contatto, che in effetti rappresenta il fattore di rischio più importante.
Alcuni studi hanno dimostrato che più dell’80% dei casi di cheratite da Acanthamoeba si verificano nei portatori di lenti a contatto (3).
Le Acanthamoebae esistono in due forme, cistico quiescente e trofozoita attivo.
In condizioni sfavorevoli i trofozoiti si incistano. La cisti possiede una doppia parete contenente cellulosa con un diametro di 10-25 μm; è estremamente resistente alle condizioni estreme, come alterazioni dell’osmolarità, del pH, all’essiccazione, al congelamento o ad agenti chimici antimicrobici.
Anche se i sintomi clinici della cheratite da Acanthamoeba possono essere controllati da vari agenti chemioterapici, i parassiti possono incistarsi nello stroma corneale e rimanervi in forma quiescente.
Un trapianto corneale può così attivare le cisti quiescenti nel limbus e causare una recrudescenza della cheratite (4).
 
Breve storia sull’infezione da Acanthamoeba 
Il primo caso di cheratite da Acanthamoeba è stato descritto da Jones nel 1975. Tra il 1975 e il 1981 sono stati riportati solo 10 casi di cheratite da Acanthamoeba. A partire dal 1981 il numero dei casi è aumentato gradualmente e più di 100 casi sono stati riportati negli ultimi anni negli Stati Uniti (5).
In Gran Bretagna sono stati riportati circa 400 casi di cheratite da Acanthamoeba a partire dal 1977, ma la reale incidenza della cheratite da Acanthamoeba è sconosciuta (6).
Sono stati diagnosticati più di 750 casi in tutto il mondo.
Tuttavia autorevoli Autori suggeriscono che l’incidenza della cheratite da Acanthamoeba può essere di 1 per 10.000 portatori di lenti a contatto per anno.
Considerato che in Italia i portatori di lenti a contatto sono 1.800.000, le infezioni teoriche da Acanthamoeba sono circa 180 l’anno (7).
 
Cause dell’infezione da Acanthamoeba
La cheratite da Acanthamoeba si verifica in soggetti giovani e immunocompetenti, la maggior parte dei quali sono portatori di lenti a contatto e colpisce ugualmente gli uomini e le donne.
La patologia si manifesta più frequentemente in modo unilaterale, nonostante siano stati osservati anche casi bilaterali e i principali fattori di rischio che sembrano essere implicati nell’insorgenza della cheratite da Acanthamoeba sono: un pregresso trauma corneale, l’esposizione ad acqua o soluzione per lenti a contatto contaminate e l’uso delle lenti a contatto (8).
 
Come si manifesta la patologia
Dal punto di vista dei segni clinici, uno dei sintomi più importanti in caso di cheratite da Acanthamoeba è rappresentato dal dolore severo molto sproporzionato rispetto all’aspetto clinico, soprattutto nella fase precoce del processo infettivo, legato all’infiltrazione perineuronale.
L’infezione agli inizi può essere confinata all’epitelio, che mostra irregolarità.
Altra caratteristica importante è rappresentata dall’aspetto dendriforme delle lesioni corneali.
Le manifestazioni tardive, indicative di infezione stromale, comprendono infiltrati stromali ed un caratteristico infiltrato ad anello. Spesso si sviluppano erosioni corneali ricorrenti, infiltrati ad anello, ascessi corneali che portano ad una errata diagnosi di cheratite erpetica, lesioni satelliti e nei casi più gravi ipopion, sclerite anteriore nodulare o diffusa o sclerite posteriore (9, 7).
E’ quindi fondamentale ottenere prima possibile una diagnosi di laboratorio poiché una terapia instaurata in ritardo può alterare negativamente l’esito visivo (8).
 
Come fare diagnosi di infezione da Acanthamoeba
Devono essere effettuate raschiature corneali per colorazioni e colture di lesioni epiteliali o subepiteliali o, se la malattia epiteliale è di piccola entità e l’infezione stromale è predominante, allora dovrebbe essere presa in considerazione una biopsia, seguita da colorazioni con argento di metilenamina, ematossilina eosina, acido periodico di Schiff.
I tessuti provenienti da raschiatura o biopsia dovrebbero essere trasportati in laboratorio in soluzione salina di Page insieme ai campioni prelevati dalla scatola delle lenti a contatto e dalle soluzioni di pulizia, qualora naturalmente siano disponibili.
Questi ultimi vanno inoculati su un prato di Escherichia coli su agar non nutriente, affinchè le amebe, che consumano l’E. coli, formino tracce identificabili (6).
Anche la microscopia elettronica e la microscopia confocale, metodica in uso nei principali Reparti Cornea delle Cliniche Oculistiche ed ovviamente anche nel nostro, possono essere utilizzate per identificare i parassiti nei tessuti corneali, mentre la microscopia a contrasto di fase può essere impiegata per identificare i trofozoiti mobili che possiedono un grande cariosoma ed un vacuolo contrattile (8).
 
Note di terapia
Per quel che concerne la terapia di tale grave cheratopatia, gli antimicrobici suggeriti includono (10):
Antisettici di membrana (clorexidina e poliesametilene biguanide, PHMB) che inibiscono la funzione di membrana.
Diamidi aromatici (esamidine, pentamidine isotionato, propamidine isothionato) che inibiscono la sintesi del DNA.
Aminoglicosidi (neomicina e paromomicina) che inibiscono la sintesi di proteine.
Imidazoli (clotrimazolo, fluconazolo, ketoconazolo, miconazolo) che destabilizzano le pareti cellulari.
I farmaci più comunemente usati sono la propamidina isothionato (brolene), non disponibile in Italia ma ancora fornita presso la farmacia della Città del Vaticano, la clorexidina gluconata(visiodose collirio), reperibile agevolmente in Francia ma anche nella Repubblica di San Marino (11, 12, 13).
La terapia combina agenti antimicrobici che hanno meccanismi diversi e additivi o sinergici. Gli antisettici cationici hanno una buona attività generale antiamebica, così, come approccio iniziale, si raccomanda la clorexidina o PHMB in combinazione con neomicina e/o propamidine isotionato. Se necessario, si può aggiungere un imidazolo come terzo agente (14, 15).
Una volta fatta la diagnosi si somministrano le gocce ogni ora per 48 ore, poi si riduce gradualmente la frequenza della somministrazione durante la notte mentre si mantiene la somministrazione ogni ora durante il giorno.
Nel momento in cui diminuiscono infiammazione e infezione, la frequenza può essere ridotta nel giro di alcune settimane a 4 volte al giorno, dosaggio che poi viene mantenuto per molti mesi.
Il ruolo dei corticosteroidi nella cura dell’infezione acantamebica è tuttora controverso.
I corticosteroidi sopprimono le risposte immunitarie e infiammatorie dell’ospite e riducono la severità dell’infiammazione.
Sebbene la terapia topica con corticosteroidi migliori il quadro clinico della cheratite da Acanthamoeba, si possono verificare sia peggioramenti che effetti collaterali durante l’esecuzione di questa terapia (16).
Nella fase precoce dell’infezione la disepitelizzazione è efficace, se utilizzata in combinazione con una terapia antiamebica.
Sembra che questa procedura aumenti la penetrazione dei farmaci nella cornea e faciliti la rimozione dei microorganismi patogeni dalla lesione.
La crioterapia della cornea è stata utilizzata sia come procedura unica che in combinazione con la cheratoplastica. La crioterapia viene eseguita al momento della cheratoplastica perforante per distruggere e confinare i parassiti al di fuori del lembo trapiantato. Il razionale di questa procedura  è di eliminare le recidive nei riceventi (17).
In vitro, è stato dimostrato che i trofozoiti sono uccisi quando sono esposti a temperature comprese tra -50 °C e -130 °C; invece le cisti sopravvivono.
Tuttavia è importante sottolineare che la crioterapia può causare un danno esteso della cornea.
La crioterapia rappresenta quindi una procedura terapeutica non efficace nel trattamento della cheratite da Acanthamoeba (18).
La cheratoplastica lamellare o perforante è raccomandata in caso di progressione della patologia, nonostante il regime terapeutico, in caso di pericolo imminente di perforazione corneale o per ottenere un miglioramento del visus, qualora l’infezione e l’infiammazione siano completamente risolte (19).
Il timing di questa chirurgia è però ancora oggetto di controversie. La maggior parte dei lavori pubblicati evidenziano che si ricorre alla cheratoplastica solo in uno stadio avanzato della patologia, quando cioè possono essere già coinvolti il limbus e la sclera o quando si ha perforazione corneale. I risultati infatti sovente sono deludenti. Il maggiore problema è rappresentato dalla recidiva dell’infezione e dell’infiammazione con cataratta complicata da ipertono secondario, infiammazione intraoculare, deficit limbare secondario e rigetto.
Per tale motivo, alcuni Autori suggeriscono la cheratoplastica precoce in modo da essere sicuri di eradicare la malattia (20).
Altro oggetto di discussione  è la scelta del tipo di cheratoplastica, perforante o lamellare.
La cheratoplastica lamellare profonda viene indicata nei casi in cui la cornea non è perforata. I vantaggi di tale tecnica sono il minor rischio di rigetto in questi occhi infiammati e un ridotto rischio di endoftalmite, trattandosi di una procedura chirurgica bulbo chiuso (21).
Gli svantaggi sono rappresentati dalla possibilità che  nello stroma residuo rimangano fibre infette, rischio che si riduce con l’utilizzo di tecniche di cheratoplastica profonda descemetica, in cui la totalità dello stroma viene rimossa; in caso di infiammazione si può verificare neovascolarizzazione ed haze dell’interfaccia e dello stroma. In ogni caso se una cheratoplastica lamellare fallisce si può sempre ricorrere ad una cheratoplastica perforante (8).
Nel caso in cui esista pericolo imminente di perforazione corneale è necessario ricorrere alla cheratoplastica lamellare.
In questa procedura è fondamentale che la regione infetta della cornea sia interamente inclusa nel lembo del donatore; in caso contrario l’infezione può ricomparire spesso a livello dell’interfaccia trapianto-ospite con conseguenze drammatiche.
 
Conclusioni
La terapia delle cheratiti da Acanthamoeba è sempre molto lunga ed impegnativa e la sua gestione richiede un’adeguata esperienza perché non è sempre facile valutare la risposta al trattamento e le complicanze possono essere molto gravi e di difficile gestione.
La resistenza alla terapia può instaurarsi anche in corso di trattamento e va distinta dalla tossicità indotta dai farmaci.
In caso di peggioramento in corso di trattamento si può sospendere ogni terapia ed osservare la risposta: se il quadro clinico migliora, si può concludere che si trattava di tossicità da farmaci e sostituire uno dei farmaci utilizzati con un analogo (ad es. PHMB con clorexidina o viceversa) o ridurre il numero di somministrazioni.
In caso di mancato miglioramento, si deve invece concludere che si trattava di resistenza; a tal proposito si può sostituire un farmaco con un analogo (come sopra) oppure aumentarne la concentrazione (22, 23, 24).
Il PHMB è tollerato anche alla concentrazione di 0.04% e 0.06% (De Freitas, 2010).
Sebbene il meccanismo d’azione del PHMB sia analogo a quello della clorexidina, in un caso di acanthamebiasi resistente ad entrambi i farmaci, confermato dalla positività alla coltura dopo ripetuti prelievi, abbiamo potuto osservare che l’associazione dei due farmaci ha consentito di risolvere l’infezione.
L’effetto dell’associazione delle due biguanidi potrebbe essere il medesimo di quello ottenuto con l’aumento della concentrazione sopra riportato.
Riguardo alla sospensione del trattamento, si deve ricordare che, a differenza delle infezioni batteriche ed anche micotiche, la progressione dell’infezione amebica è molto lenta, per cui non vi è alcun rischio nel sospendere momentaneamente la terapia eziologica.
La temporanea sospensione dei farmaci antiamebici è stata anche proposta come terapia “pulsata”, allo scopo di favorire il passaggio del parassita dalla forma cistica, più resistente, a quella vegetativa, molto più sensibile ai farmaci.
Nei casi in cui non si ottiene alcun miglioramento, nonostante tutti questi accorgimenti, è consigliabile ripetere il prelievo corneale e procedere a nuovi esami di laboratorio per Acanthamoeba, batteri e miceti.
Nei casi di progressivo peggioramento nonostante la terapia, è stato proposto il ricoprimento congiuntivale.
E’ stato dimostrato che l’apporto di sangue con il tessuto congiuntivale può avere un effetto positivo sia sulla necrosi colliquativa che sulla componente infettiva.
La prevenzione, che rimane sempre di fondamentale importanza,  si basa praticamente sull’evitare il contatto della lente corneale con l’acqua contaminata, dal momento che questa Acanthamoeba ha una diffusione ubiquitaria.
Si consiglia quindi di evitare sempre l’uso di lenti a contatto corneale in piscina o sotto la doccia, di non lavarle sotto l’acqua corrente del rubinetto e di sostituire frequentemente il relativo contenitore di tali lenti (8).